妊娠期的臨床合理用藥

張麗萍

云南省祿豐縣人民醫院（651200）

由于妊娠期的特殊性，在使用藥物時，不僅要考慮藥物對母體的影響，同時也要考慮到藥物對胎兒的影響，正確選擇對孕婦、胎兒無損害，而又對孕婦所患疾病最有效的藥物，是保證母嬰健康安全的關鍵。

1 妊娠早期中期和晚期的用藥

1.1 婦女的妊娠期分為4個時期，第1期為著床前期，從受精到著床約12d。第2期為器官發生期，從13～56d。第3期占其余70%的妊娠期，是生長發育期。第4期是分娩期，大約7～14日。孕婦在哪個時期用藥、劑量和維持作用時間、胎兒的遺傳構成和易感性、母親的年齡及營養狀況等諸多因素決定藥物對胎兒的影響[1]。

1.2 妊娠頭3個月，胎兒首先發育的是頭尾部分和體節，30d后發生感官和肢芽，初步建立胚胎血液循環，60d后肢芽伸長，顏面形成，心、肝、消化管和生殖器官形成和發育。也就是說，頭3個月是胎兒重要器官形成的關鍵時期，在此期間藥物極易造成嬰兒先天缺陷，因此，在懷孕早期使用任何藥物都是危險的。

1.3 妊娠4個月以后，進入中、晚期，藥物對胎兒的致畸可能性減少，但此時牙、神經系統、生殖系統還在繼續分化發育，藥物的不良影響仍然存在，此外、有的藥物對胎兒的致畸，不表現在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用已烯雌酚致生殖畸形或陰道腺癌，至青春期才表現出來。因此，在中、晚期用藥也應慎重，權衡利弊，認真選擇。

1.4 藥物對胎兒的危害分級標準，美國藥物和食品管理局（FDA），妊娠用藥分級，共分為A、B、C、D、X 5個級別。制藥公司應在藥品說明書上標明等級。A級：在有對照組的研究中，在妊娠3個月的婦女未見到對胎兒危害的跡象（并且也沒有對其后6個月的危害性的證據），可能對胎兒的影響甚微。B級：在動物繁殖性研究中（并未進行孕婦的對照研究），未見到對胎兒的影響。在動物繁殖性研究中表現有不良反應，這些不良反應并未在妊娠3個月的婦女得到證實（也沒對其后6個月的危害性的證據）。C級：在動物的研究證明它有對胎兒的不良反應（致畸或殺死胚胎），但并未在對照組的婦女進行研究，或沒有在婦女和動物并行地進行研究。本類藥物只有在權衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害之后，方可應用。D級：有對胎兒的危害性的明顯證據，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴重的疾病，因此需用它，如應用其他藥物雖然安全但無效）。X級：在動物和人的研究表明它可使胎兒異常。或根據經驗認為在人，或人及動物，是有危害性的。孕婦應用這類藥物顯然是無益的。本類藥物禁用于妊娠或將妊娠的患者[2]。A級是最安全的一類，B級較安全，X級是有危害的，為妊娠期的禁用藥物。

2 藥物對胎兒的影響

妊娠期可引起胎兒畸形及其他不良影響的藥物。

2.1 抗腫瘤藥

甲氨蝶呤易引起流產和面部畸形、腭裂等。環磷酰胺可致胎兒肢體畸形、腭裂和外耳缺損。

2.2 激素類

妊娠3個月時應用雌激素、孕激素和雄激素常引起胎兒性發育異常。

2.3 抗癲癇藥和鎮靜安定藥

妊娠早期應用苯妥英鈉、三甲雙酮、卡馬西平、苯巴比妥可致胎兒神經系統缺陷，引起先天性畸形，包括唇裂、腭裂、心臟缺損、膈疝、腹股溝疝等。

2.4 抗糖尿病藥

甲磺丁脲和氯磺丙脲能引起死胎，新生兒死胎、多發性畸形和兔唇。

2.5 抗瘧藥

乙胺嘧啶和氯喹可致胎兒耳聾、腦積水和四肢缺陷。妊娠后期應用奎寧可引起耳毒與新生兒血小板減少。

2.6 抗抑郁藥

妊娠頭3個月服用丙咪嗪可致胎兒骨骼畸形和兔唇。妊娠早期應用苯丙胺可引起胎兒心臟缺損、畸形足、兔唇、大血管異位、露腦、膽管閉鎖。

2.7 其他可影響胎兒的藥物

口服抗凝血藥華法令、異煙肼、阿司匹林、水楊酸鹽類、大劑量維生素C和維生素D、他巴唑、苯海拉明、酒精等，均可影響胎兒生長發育[3]。沙立度胺致海豹樣畸胎，引起全球對藥物致畸的重視。

2.8 抗菌藥物

四環素可致骨及牙釉質發育不全、牙齒染黃。慶大霉素、卡那霉素引起耳毒性、腎毒性。氯霉素致“灰嬰”綜合征。磺胺類可致溶血、貧血、黃疸。喹諾酮類可影響胎兒軟骨發育，可導致新生兒關節病變。抗真菌藥，酮康唑、灰黃霉素、兩性霉素B可能導致嚴重肝、腎損害，流產、畸胎、骨髓抑制[4]。

2.9 毒性大的中草藥及制劑

砒石、生附子、青娘子、雪上一枝蒿、蟾酥、生半夏、洋金花等衛生部規定的27種劇毒中藥可對胎兒造成嚴重危害，應禁用。馬兜鈴、細辛、廣防己、關木通等含有腎毒性較強的馬兜鈴酸，應禁用。此外，冬凌草、腫節風等制劑毒副作用較大，妊娠期婦女也應禁用[5]。

3 妊娠期的合理用藥

妊娠期婦女因患病而需用藥治療，只要做到合理選擇，合理使用，能夠防止胎兒受母體疾病用藥的影響，為保證妊娠期用藥的安全和有效，應注意以下幾個原則。

3.1 妊娠頭3個月，孕婦應盡量避免應用藥物，尤其是已確定或懷疑有致畸作用的藥物。

3.2 可用可不用的藥一律不用，優先選擇食療、運動、心理治療。

3.3 選擇同類藥中最安全的，應避免使用C級、D級藥物，禁用X級藥物，如孕婦發生感染可選用較安全的頭孢菌素B級藥物。解熱鎮痛藥可選用布洛芬、對乙酰氨基酚等B級藥物。

3.4 單藥有效的避免聯合用藥，能用療效肯定的老藥，就避免用尚難確定對胎兒有影響的新藥。

3.5 嚴格掌握藥物劑量及維持時間，小劑量有效的避免使用大劑量。

3.6 若病情急需，要應用肯定對胎兒有危害的藥物，應考慮終止妊娠。

3.7 用藥后多飲水，使藥物盡快排除體外。

3.8 認真閱讀藥品說明書，特別是禁忌證、注意事項、不良反應，掌握說明書中標注有孕婦用藥警示語的藥品[6]。

[1] 張石革.藥師咨詢常見問題解答[M].2版.北京:化學工業出版社,2008:476-478.

[2] 陳新謙,金有豫,湯光. 新編藥物學[M].15版.北京:人民衛生出版社,2004:829-830.

[3] 趙晶,金進. 社會藥學[M].昆明:云南科技出版社,2001:254-255.

[4] 金智華.妊娠期抗生素的合理應用[J].中國當代醫藥雜志,2009,16(7):172.

[5] 莫志江.妊娠和哺乳期用藥的風險評估[J].中國藥房雜志,2005,16(10):794.

[6] 蘇洽玉,陳海坤.藥品說明書中標注孕婦及哺乳期婦女用藥警示語淺議[J].中國藥房雜志,2008,19(14):1110-1112.