灌洗加玉屏風散治療骨折內固定術后感染14例

馬孝文 倪增山 張小亞

(山西省孝義市人民醫院,032300)

骨折內固定術后感染是手術治療骨折的嚴重并發癥之一,嚴重影響著手術的治療效果。若不能及時有效治療,將轉為慢性,可能并發骨髓炎。現就我院2004年3月～2009年6月骨折內固定術后發生感染采用灌洗加玉屏風散治療的14例報道如下。

一般資料

本組14例,男12例,女2例;年齡24～60歲,平均42歲。腰椎骨折脫位并截癱3例,其中1例并血氣胸,1例并血氣胸、左脛腓骨近端骨折。左股骨骨折4例,其中1例合并左髕骨骨折。脛腓骨骨折6例,其中3例為開放性,1例合并股骨骨折、尺橈骨骨折,1例合并股骨內髁骨折、髕骨骨折。雙脛腓骨骨折1例,一側為開放性,合并下頜骨骨折。腰椎骨折行椎弓根螺釘內固定,髕骨骨折行張力帶內固定,股骨骨折、脛腓骨骨折、尺橈骨骨折均行鋼板內固定。14例患者手術部位皮膚均無壞死,均有程度不同的貧血。2例患者平時體質較差。患者術后均發熱,手術切口有滲出液或拆除一兩針縫合線探測傷口有液體溢出。切口細菌培養,培養時間3天以上,11例為陽性結果:其中6例培養出革蘭陰性腸桿菌,為鼻克雷伯氏菌、不動桿菌屬、大腸埃希菌、聚團腸桿菌、陰溝腸桿菌;4例葡萄球菌屬,為腐生葡萄球菌、金黃色葡萄球菌;1例溫和氣單胞菌。3例無菌生長。藥敏試驗都對青霉素耐藥,對頭孢類敏感,對環丙沙星部分敏感。

治療方法

中藥治療:玉屏風散加人參、當歸。基本方為:黃芪30g(蜜炙),白術15g,防風10g,人參10g,當歸15g。根據患者年齡、身體狀況、病情適當加減。每日1劑,早晚煎服,服用2～4周。方中黃芪益氣固表為君,白術補氣健脾為臣,佐以防風走表而散風邪;人參大補元氣,補脾益肺,生津益血;當歸補血活血,潤腸通便。此方具有調營養衛、扶正祛邪、提升正氣作用。

清創、持續灌洗引流:麻醉下行病灶清除,徹底清除炎性肉芽組織,去除游離小碎骨,反復用3%雙氧水、生理鹽水沖洗。清創后選擇好安置引流管部位,灌洗管選用一次性輸液器管,引流管據骨折部位可選用T形引流管或一次性輸液器管。置入端剪3～5個側孔,管端剪成魚口狀。兩管平放在切口的兩側,另一端分別自切口遠、近側健康組織引出體外,并用絲線固定在皮膚上。一期關閉切口。術后用生理鹽水加慶大霉素持續局部沖洗、引流,每500ml生理鹽水加慶大霉素8萬U,最初3～5天每日3000～5000ml,以后每日2000～3000ml,待引流液清亮后,細菌培養陰性,先拔掉灌洗管,1～2日后拔引流管。

根據細菌培養藥敏結果選用敏感抗生素,抗生素使用時間不超過3周。糾正貧血,營養支持治療。

治療結果

4例患者用玉屏風散加人參、當歸煎服,選用敏感抗生素抗感染治療,糾正貧血,體溫恢復正常,切口一期愈合。10例因術后反復發熱,和(或)手術切口滲出較多,于術后第7～15日行病灶清除、持續灌洗引流,灌洗時間10～21天,切口二期愈合。14例患者隨訪6個月～2年,平均1年3個月,均無感染復發征象和骨折不愈合。

討論

腸桿菌科細菌是一大群生物學性狀近似的革蘭陰性桿菌,葡萄球菌屬細菌是一群革蘭陽性球菌,當人體免疫力降低,皮膚和黏膜受傷后細菌入侵可引起感染。加之嚴重創傷后人體可發生免疫功能抑制現象,持續地免疫抑制狀態可導致對感染的敏感性,而治療中多種抗生素和激素對免疫功能均有抑制作用,骨折內固定術中創傷所致軟組織損傷、擠壓失活、血供障礙、污染、血源性感染等也是導致術后感染的原因之一[1]。

玉屏風散出自元代朱丹溪的《丹溪心法》,由黃芪、白術、防風組成,具有扶正固本祛邪之功效。現代藥理研究表明,玉屏風散對免疫系統有廣泛的影響,包括對體液免疫、細胞免疫、免疫調節等。本組病例加入人參、當歸,強化扶正固本之功效。

閉合灌洗療法臨床應用較多,病灶清除術后持續性閉式沖洗具有雙重作用,一是將抗生素直接帶到感染部位,起局部殺菌并刺激肉芽組織生長,局部加全身用藥將使感染的機會大大降低[2]。持續灌洗可以使壞死組織脫落,通過引流排出體外,保持傷口潔凈,利于傷口愈合。

本組病例用玉屏風散扶正祛邪,提高免疫功能,開放清創、閉合灌洗治療,成功保留了內固定,避免了二期再次手術內固定,利于骨折愈合。同時,骨折斷端的穩定又利于感染控制。本組最遲于術后15日行灌洗引流,最長引流時間21天。14例骨折內固定術后感染的患者均取得較好療效。

[1]曾云記,董健,周明客,等.骨折內固定術后遲發性感染早期處理分析.中國骨傷,2007,20(1):44-45.

[2]劉克貴,王京平,王振海.關節成形術中細菌污染觀察.骨與關節損傷雜志,2002,17(6):428.