新生兒食管閉鎖24例圍手術期的護理

霍 霞 張睿林

(河南省周口市中醫院,466000)

先天性食管閉鎖(CEA)是一種嚴重的消化道畸形,發病率為2.0～2.8/萬,是新生兒期需緊急處理的外科疾病,常因表現為發紺、氣促、口吐白沫而誤診為肺炎收住院[1],一旦確診又因并發嚴重肺炎影響手術時機和預后,造成較高的病死率。本院2006年1月～2008年10月收治26例先天性食管閉鎖新生兒,實施手術24例,現將圍手術期的護理體會報道如下。

一般資料

本組男 14例,女 10例;體重 1.8～3.2kg;月齡1h～7天;早產兒5例,足月兒19例,其中足月小樣兒 4例,均合并食管氣管瘺。入院診斷為吸入性肺炎16例,窒息3例,咽下綜合征2例,先天性食管畸形3例。24例均經食管碘油造影確診為CEA。

護理方法

1.術前護理:密切觀察病情,協助早期診斷:護士對出生后經常性唾液增多、口吐泡沫,經清理呼吸道后癥狀改善的患兒要密切觀察,試插胃管,協助診斷。

保持呼吸道通暢:將積聚在食管盲端的分泌物進行持續的引流,有效防止了吸入性肺炎和窒息,維持通氣功能,改善肺部情況[2]。按需進行口腔內吸引,插入深度為舌根后3cm,動作輕柔。根據缺氧程度選擇不同的氧療方式。

輻射床保溫及監護:將患兒置于輻射床上,頭肩抬高30°～40°,提供合適的中性環境溫度,實施各生命臟器功能狀態的監護,禁食、靜脈補液、糾正酸堿失衡和水、電解質紊亂,胃腸外營養,必要時輸注白蛋白以提高對手術的耐受力。

2.術后護理:呼吸道護理:①胸部物理治療:術后胸部物理治療時注意手法和力度,術后第1天不主張行肺部叩擊。每8h記錄1次氣管插管外露部分加上氣管插管插入部分的長度,在床邊做等距離的安全記號,氣管內吸引時插入深度比安全記號短1cm,吸引負壓小于100mmHg。撤機后根據呼吸道分泌物的量逐步減少吸痰次數。②喉頭水腫的護理:本組6例撤機后出現喉頭水腫、哭聲嘶啞、氣促、胸骨上吸氣性凹陷。每2～6h進行氧氣霧化,氧流量6～8L/min,霧化液為地塞米松1mg,腎上腺素0.25ml,生理鹽水 5ml。

支撐胃管和引流管的護理:食道修補術中放置10Fr胃管有支撐固定食管吻合口作用,支撐胃管經鼻插入,放置 10～14天,床邊做醒目標志。床頭抬高20°～30°,胃管和胃造瘺管每4h抽胃液 1次。胸腔引流管每 2h擠壓 1次,保證引流通暢,持續以 0.5～1.0kPa低負壓吸引。準確觀察記錄引流液的顏色、量、性狀,并及時補充繼續損失量。

營養支持:本組經外周靜脈中心靜脈導管(PICC)穿刺20例,經PICC導管24h均勻泵入全靜脈營養液。術后5～8天開始首次喂養,從低濃度、小劑量開始,奶量根據患兒的年齡、消化情況及病情好轉程度逐步增加,由胃造口管注入。術后2周左右支撐胃管拔除,過渡到鼻飼或經口喂養,能耐受正常喂養后拔除胃造瘺口管。

治療結果

病情觀察:本組6例患兒出現水腫,其中4例伴硬腫,硬腫的主要原因是低蛋白血癥、感染、低溫。經輸注白蛋白、控制感染等治療后消退。3例硬腫癥患兒出現感染性休克,休克癥狀不典型,僅表現為心率增快。臨床觀察要細致,尤其要注意膚色和毛細血管充盈時間的變化。對合并先天性心臟病的食管閉鎖患兒進行抗休克治療時,要注意心功能變化。

結果:本組24例,18例治愈,治愈率為 75%,家長放棄治療4例,死亡 2例。

體會

先天性食管閉鎖患兒的孕期表現是孕母羊水過多、出生后窒息,Apgar評分低,第一次喂養時立即出現嘔吐、明顯嗆咳、發紺等,因誤吸引起吸入性肺炎。本組24例在鑒別性插胃管過程中均發生異常,其中胃管插入8～12cm時出現阻力16例,胃管彎曲、回返至口腔6例,有2例能插入胃管,但注入空氣在腹部未聞及氣過水聲,而在胸骨上段聽診聞及氣過水聲,抽出液體呈堿性,應警惕此類胃管在食管閉鎖的盲端造成胃管在胃中的錯誤印象。

本組術后均給予呼吸機支持,由于麻醉和創傷使患兒呼吸功能減弱,氣管插管使上呼吸道防御能力下降,醫源性感染途徑等造成肺炎加劇或肺不張。術后要控制肺部感染,呼吸道護理尤為重要。

CEA手術治療的效果是新生兒外科水平的重要標志之一。我國治愈率現約為70%左右,有的只有60%[3],隨著早期診斷、外科手術方式改進、圍手術期整體監護水平的提高,治愈率會不斷提高。極低體重兒和合并嚴重的先天畸形新生兒治愈率低,需要多專業的跨科合作。本組2例死亡病例均為極低體重兒。通過對新生兒食管閉鎖圍手術期護理,提高了患兒的生存率和生活質量,減少了并發癥的發生。

[1]朱小春,葛午平,林炎坤,等.先天性食道閉鎖的轉運和早期診治.嶺南現代臨床外科,2004,4(1):29-31.

[2]吳苔,周媛媛.40例先天性食管閉鎖的早期診斷和治療.浙江預防醫學,2004,16(4):59.

[3]劉文英.先天性食管閉鎖的診治現狀與展望.臨床外科雜志,2004,12(5):268-269.