對民營醫院藥事管理與醫療質量監督的思考

朱宇霞

上海薇凱醫學美容門診部藥劑科（200135）

自2005年開始，全國醫療機構廣泛開展了“以患者為中心、以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。醫療質量是醫院管理的核心，衛生行政部門監管的重點，社會普遍關注的焦點[1]。根據《2009年中國衛生統計年鑒》2008年我國有各級各醫療機構近27萬家，其中非公有制醫療機構13萬多家，民營醫院與改革開放同步發展，取得了一定的成就，但民營醫院起點低，底子薄，整體層次不高，在醫療服務、醫療質量、執業行為等方面存在不少缺陷，一些民營醫院為追求利潤，動不動過度醫療，開出高價藥等。醫院藥事管理工作是醫院管理的重要部分，醫療衛生體制改革的不斷發展對醫院藥事管理的工作提出了新的要求，加強藥事管理及醫療質量監督是保障醫療安全的有力措施。

1 民營醫院醫療質量和醫療質量監督中存在的問題

1.1 民營醫院醫療質量管理方面存在缺陷

截止2007年底，上海共有民營醫院149家，占全市醫院數的36.7%[2]，而上海薇凱醫學美容門診部定位于在滬外籍人士和高收入人群，經過十年建設和發展，各項規章制度已趨完善，但無落實制度的具體措施，院科兩級管理責任追究制不明確，醫療質量管理和持續改進方案不完善，具體實施方法和措施不明確，存在三級醫師查房、術前討論、交接班制度落實不嚴格，病歷處方書寫不規范，護理技術操作欠規范，護理文書書寫不規范，抗菌藥物分級管理不嚴格，臨床用藥不合理，新藥引進退出制度不健全等問題。其他民營醫院也多數存在服務不規范、對醫療安全不重視、投入很少、手術前后診斷符合率不高、住院治愈率不高等問題。

1.2 民營醫院陷入誠信危機

民營醫院處于夾縫中求發展的狀況，產生了急功近利甚至唯利是圖的不誠信行為。民營醫院定位治療不孕不育以及其他生殖系統疾病的“冷門”等；靠鋪天蓋地的廣告開拓市場，夸大其詞；過度醫療，過度檢查，給了患者一些不應該使用的藥物、治療方法，如西醫對病毒性疾病患者使用抗生素治療，對感冒、發燒等患者，一律采用輸液治療，有些冠狀動脈狹窄不明顯的患者，使用安置支架等治療，有些良性疾病無需要手術的患者，積極給予手術治療，費用遠高于公立醫院；少數民營醫院夸大病情，干脆把沒病的也說成有病，民營醫院陷入嚴重的誠信危機中。

1.3 民營醫院醫療質量監督機制有待加強

民營醫院投資很大，走的是“高端路線”：醫療設備、床位規模、就醫環境等處處“高檔次”，營業稅及所得稅等又占到其總收入的10%左右[3]，人才不如公立醫院強大，一半以上的民營醫院日門診量在100人次以下[4]，職工工資、獎金都成問題，一些老板總想盡快收回投資。如果缺乏對民營醫院有效的監督機制，極易讓民營醫院墮入以經濟利益為惟一目的經營軌道，從而誘發欺騙、坑害患者的無良行為。但醫療質量是民營醫院經營的前提和保障，只有良好的醫療質量，才能留住患者，只有良好的醫療質量，才能拓展醫院經營，提升醫院品牌，民營醫院醫療質量監督機制有待進一步加強。

2 民營醫院藥事管理的現狀和存在的問題

2.1 醫院藥學人員缺乏必要的醫學與治療學方面的知識

傳統的醫院工作將藥師定位于發藥，繁重的調劑工作，簡單的操作，淡化了藥師工作的技術內涵；由于缺乏必要的診療知識，多數藥師只懂藥、不懂醫，或者對藥也是一知半解，無法指導臨床合理用藥和實施臨床藥學服務；非藥學專業人員所占比例過高，藥劑科專業技術力量比較薄弱。在美國要想成為藥劑師，需經過4年制M.S和6年制Pharm.D的學習。而我國4年制傳統藥學高等教育以化學模式為主培養出的藥學技術人員，缺乏必要的醫學與治療學方面的知識，無法滿足醫院臨床藥師的工作需要[5]。

2.2 藥師要勝任以“患者為中心”的工作模式需要時間

我國民營醫院存在“重醫輕藥”與“重經濟效益”的思想，藥師對于藥品出了藥房后是否發揮作用，患者使用是否正確，一般都不會主動追蹤。隨著廣大民眾自我保健意識的日益增強，對身心健康的日益重視，人們已經不再滿足醫師開什么藥，就服什么藥，開始是關注藥物的藥理藥效、禁忌證、不良反應，甚至藥物相互作用等，而藥師要適應并勝任以“患者為中心”工作模式需要一定的時間和相應的技術水平。

2.3 醫、護、藥專業人員需要團結協作

醫院臨床用藥是醫師一統天下，臨床藥學工作未能常規開展，未能真正體現臨床藥學的作用和充分展示藥師的技術價值。目前需要對藥品質量進行檢查及臨床用藥監督管理，開展臨床藥學，進行血藥濃度檢測，制訂個體化給藥方案，結合臨床進行藥物不良反應監測及報告，對藥物配伍禁忌、毒副作用等進行再評價研究等，這些工作需要醫、護、藥專業人員團結協作，是醫院藥事管理面臨的一個新問題。

2.4 如何促進合理用藥和進行醫療質量監督

目前國內不合理用藥的現象比較常見，如盲目使用抗生素，熱衷于用新的，進口的抗生素；聯合用藥不合理；忽視藥物之間相互作用；有意識選擇能帶來最大利潤的藥品；濫用輔助藥物，大量服用維生素等，有的甚至開出錯誤醫囑。不合理用藥浪費有限的醫療資源，不僅增加政府和患者的經濟負擔，而且危害人民健康與生命安全。隨著國家基本藥物制度的逐步推行，新醫改的16個城市試點的實施，如何通過藥事管理監督醫療質量是醫院管理中的又一個重要課題[6]。

3 改進醫院藥事管理和醫療質量監督的思考

3.1 深化醫療質量控制中心工作

落實2009年5月衛生部印發的《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，成立“醫療質量控制中心”(簡稱質控中心)，對醫院的醫療質量、護理質量、醫院感染管理質量等實施監督、檢查和管理。醫院藥事管理是醫療質量管理的重要組成部分，應 加強醫院藥事管理，增加藥學部門人、財、物力方面投入，建立和完善醫院藥事管理小組，提高藥事管理水平，指導本機構臨床各科室合理用藥，加強特殊藥品管理和抗菌藥物臨床應用監督管理，制訂合理用藥制度，規范臨床用藥，開展定期處方點評，開展ADR監測工作，起到醫療質量監督作用，有力于促進醫療質量管理，提高醫療服務質量。

3.1.1 建立和完善醫院藥事管理組織

建立和完善醫院藥事管理委員會，審核本機構擬購入藥品的申請，定期分析本機構藥物使用情況，組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見，組織藥學教育、培訓，監督、指導本機構臨床各科室合理用藥等，積極履行醫院藥事管理委員會職責。

3.1.2 特殊藥品管理

根據《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》和《處方管理辦法》等文件，加強麻醉藥品和精神藥品使用管理，嚴格執行麻醉藥品和精神藥品使用管理制度，定期檢查、記錄。

3.1.3 抗菌藥物臨床應用監督管理

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》等文件，藥事管理委員會下設“抗菌藥物臨床應用管理小組”，定期檢查和不定期抽查分級管理實施情況，每年至少2次定期公布本單位抗菌藥物使用情況，建立實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。發現過度使用抗菌藥物的行為時，組織有關人員進行合理用藥調查，對醫師不合理用藥情況提出糾正與改進意見。每年至少2次組織本單位相關醫務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓，提高醫務人員對抗菌藥物的知曉率。

3.1.4 建立臨床用藥的監督、指導、評價制度

結合本機構實際情況，制訂合理用藥制度，規范臨床用藥；開展定期處方點評，建立處方點評制度，對不合格處方采取干預措施；建立ADR監測管理組織、建立健全ADR監測報告制度、建立差錯登記報告制度。

3.1.5 建立藥品質量管理小組

建立藥品質量管理制度，藥品質量管理小組定期質量檢查，發現問題，及時整改并記錄。嚴格按照藥品采購、驗收、保管、配發制度規范操作，加強溫濕度、冰箱溫度管理，藥劑科參與監管病區、搶救車備藥，達到安全用藥。通過藥事管理質量檢查可提高民營醫院藥事管理的水平和效率，為患者提供安全、有效的用藥環境。

3.2 轉變觀念，加強藥學服務，促進合理用藥。

合理用藥是臨床上的一個重要課題，醫院藥學工作要充分發揮自身技術優勢，轉變觀念，強化藥學服務意識，深化醫院藥事管理，開展以合理用藥為中心的藥物科學研究和藥物經濟學研究，加強臨床藥師工作，積極參與臨床用藥咨詢和指導臨床合理用藥，注重藥物情報資料的收集，發揮計算機在藥事管理上的應用。定期公布消耗前10位的藥品名單，對使用前10位藥品的醫師進行用藥合理性分析，組織本院醫藥學專家以國家基本藥物為優先選用，編撰本院《藥品處方集》，提高醫療質量，充分發揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，提高藥物治療水平，真正做到“對癥下藥”。藥學人員應主動深入科室收集整理藥品應用于臨床的實際療效、不良反應、藥物相互作用等方面資料，在平凡崗位上，不斷探索總結，通過辦藥訊、醫院信息系統、講座等方式為醫護人員提供藥物信息 。

3.3 確保醫療質量安全，深入推進醫療質量萬里行活動。

2009年10月衛生部組織開展“醫療質量萬里行活動”對確保醫療質量安全有極大推動作用。廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和人民群眾的醫療質量和醫療安全意識，規范醫療行為，提高醫療質量，保障醫療安全。在醫院感染管理、病歷書寫規范等方面，采取更加有力的措施，提高質量，提升水平，確保安全規范，探索建立醫療質量安全管理長效機制，推進活動向縱深發展。

3.4 加強醫院藥學人員的培養，積極推進臨床藥師制度

2002年1月，衛生部會同國家中醫藥管理局聯合發布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，首次提出在醫療機構中逐步建立臨床藥師制度。2008年衛生部又通過試點《臨床藥師制度試點方案》探索臨床藥師的準入標準、工作模式、崗位責任和管理制度等。臨床藥師直接參與臨床藥物治療，審核用藥醫囑或處方，與臨床醫師共同進行藥物治療方案設計、實施與監護，參與日常性醫療查房和會診，協助臨床醫師做好藥物鑒別遴選工作等。2010年2月23日衛生部發布《公立醫院改革試點指導意見》指出“藥品加成將逐步取消，增設藥事服務費，調整部分技術服務收費標準措施予以補償”，這對藥師的服務質量和水平又提出了更高的要求。藥學人才應與醫學人才同步發展成長，通過自修或繼續教育，系統學習醫學基礎知識、臨床醫學知識、藥物治療學和臨床藥理學等綜合知識，拓展知識面，做新時代的創新人才。

3.5 加強對民營醫院的有效監管

2009年國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》（國發（2009）12號）提到“加快形成多元辦醫格局”“要積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營醫療機構”。引進民間資金進入醫療領域，不失為一條重要途徑。“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開”，也是醫療衛生體制改革的要求?！豆⑨t院改革試點指導意見》指出“完善營利性醫院稅收優惠政策，加強對非公立醫院的監管，引導非公立醫院經營，加強管理，嚴格自律，健康發展”，衛生行政主管部門對民營醫院的有效監管，推行“優良藥房工作規范”（GPP）、可以提高醫院藥事管理水平，提高醫療監管效率，提升醫療質量。

4 結 語

民營醫院不等于貴族醫院，打造老百姓信任的品牌醫院也是民營醫院的目標。健全醫療質量管理組織，推行疾病診療規范和藥物臨床應用指南，加強藥事管理，積極推進臨床合理用藥，可以有效地實施醫療質量監督，高水平的醫院藥事管理是提高醫療質量的有效途徑。

[1] 許星瑩,夏萍,邱鴻鐘等.我國醫院醫療質量監督評價指標體系的循證評價[J].現代預防醫學,2009,36(6): 1076-1078.

[2] 王群,應曉華,黃葭燕等.上海民營醫院發展模式及發展問題分析[J].中國衛生資源,2009,9(12):228-229.

[3] 陳珞珈.我國民營醫院的現狀、問題與發展建議[J].中國衛生政策研究,2009,1(2):34-37.

[4] 中共中央,國務院.《中共中央 國務院關于衛生深化醫藥衛生體制改革的意見》[Z].2009.

[5] 國務院.《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》[Z].2009.

[6] 衛生部. 《公立醫院改革試點指導意見》[Z].2010.