骨折術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

彭 濤

骨折手術(shù)后需一定時(shí)間臥床休息，限制了患者全身及局部的正常生理活動(dòng)。若護(hù)理不當(dāng)，易造成肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮及粘連及一些常見(jiàn)的并發(fā)癥產(chǎn)生，嚴(yán)重影響骨折術(shù)后康復(fù)[1]。因此，骨科術(shù)后的康復(fù)護(hù)理是一項(xiàng)非常重要的工作，是治療骨折的重要組成部分，是骨折康復(fù)中的一項(xiàng)很重要的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例患者中男53例，女36例；年齡19～68歲，平均41歲。其中上肢骨折22例，下肢骨折38例，骨盆骨折13例，胸腰椎骨折16例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～12d。

1.2 方法

1.2.1 心理教育

由于受骨折困擾，患者既對(duì)手術(shù)的期望很高，又因不了解手術(shù)過(guò)程和結(jié)果而產(chǎn)生憂(yōu)慮，恐懼心理。生物心理學(xué)研究表明，應(yīng)激狀態(tài)的延續(xù)會(huì)破壞人的生化保護(hù)機(jī)制，不良情緒不利于患者的治療與康復(fù)[2]。骨折患者因肢體活動(dòng)功能受限，且又有術(shù)后傷口疼痛，患者喜歡采取保護(hù)性姿勢(shì)而反對(duì)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。另外，骨折患者由于疾病特點(diǎn)，各項(xiàng)操作，如換藥、復(fù)位、肌肉注射、靜脈注射、手術(shù)等都會(huì)增加患者的許多痛苦，加上生活不便、切口疼痛，也會(huì)使患者害怕接受治療，這些都容易致患者難以恢復(fù)功能。有少數(shù)患者因未進(jìn)行及時(shí)有效鍛煉出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，不得不再次手術(shù)。因此，臨床護(hù)理人員針對(duì)那些極度失望、自悲、不合作的患者，應(yīng)通過(guò)護(hù)士積極的心理疏導(dǎo)，幫助度過(guò)心理障礙期，逐漸改善錯(cuò)誤的心理和行為，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中能積極配合，無(wú)緊張、恐懼、疼痛，從而使患者樹(shù)立起生活的信心和勇氣。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理

術(shù)后密切觀(guān)察患者生命體征的變化，局部是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，以及患肢局部活動(dòng)感覺(jué)情況，遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀況；并根據(jù)患者術(shù)后的疼痛程度給予止痛藥物；圍術(shù)期患者常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染。

1.2.3 康復(fù)方法

在手術(shù)前就應(yīng)指導(dǎo)骨折患者開(kāi)始訓(xùn)練，除骨折部位上下關(guān)節(jié)外，身體其他部位的關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)如上肢以握拳為中心；下肢以運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)為中心。在確定手術(shù)方式后，指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練。當(dāng)然，術(shù)后功能鍛煉才是手術(shù)成功的關(guān)鍵，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的治療具有非常重要的意義。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前，要先了解患者骨折的特點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程、內(nèi)固定穩(wěn)定程度等情況。當(dāng)采用手術(shù)治療并獲得穩(wěn)妥的固定，不需再用石膏等外固定措施時(shí)，一般在術(shù)后治療并獲得穩(wěn)妥的內(nèi)固定，不需要再用石膏等外固定措施時(shí)，一般在術(shù)后數(shù)天，手術(shù)疼痛有所緩解后，即應(yīng)開(kāi)始功能訓(xùn)練，手術(shù)的好處在于提供了早期鍛煉的機(jī)會(huì)，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生，從而最大限度地促進(jìn)肢體功能的盡早恢復(fù)。

護(hù)理人員根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)原則和康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，與手術(shù)醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師共同擬定患者的康復(fù)治療計(jì)劃，術(shù)后要求患者除受傷部位以外，只要是可以主動(dòng)活動(dòng)的部位都要進(jìn)行活動(dòng)，有禁忌證的除外。如肩部進(jìn)行聳肩及作肩的各個(gè)方向的活動(dòng)；腳趾分開(kāi)并攏；手指反復(fù)屈伸；臀部、腹部反復(fù)收縮活動(dòng)等。對(duì)不能主動(dòng)活動(dòng)的關(guān)節(jié)要進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，制動(dòng)部位的肌肉要作等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)鍛煉的方法，可維持肌力、減少粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成，減少關(guān)節(jié)腔積液，增加動(dòng)力肌對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用[3]。

無(wú)論哪種關(guān)節(jié)活動(dòng)均應(yīng)注意動(dòng)作柔和、平穩(wěn)，循序漸進(jìn)，不應(yīng)妨礙受損組織愈合或加劇患者疼痛。肌力訓(xùn)練應(yīng)先進(jìn)行肌力檢查，對(duì)不同肌力等級(jí)的患者選用不同的訓(xùn)練方法，如傳遞沖動(dòng)訓(xùn)練、免荷訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等。

2 療效觀(guān)察

2.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (改良的骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn))

康復(fù)評(píng)價(jià)是將實(shí)施康復(fù)護(hù)理計(jì)劃后所得到的患者康復(fù)狀況的信息與預(yù)定的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)逐一對(duì)照，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)康復(fù)護(hù)理的效果、質(zhì)量做出評(píng)定的過(guò)程。康復(fù)護(hù)理效果的評(píng)價(jià)核心內(nèi)容是患者的功能和身心健康的改善情況。我們采用改良的骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛。②局部無(wú)異常活動(dòng)。③X線(xiàn)照片顯示整個(gè)外骨痂呈棱形連續(xù)，密度一致，并通過(guò)骨折線(xiàn)，但不如皮質(zhì)骨致密。內(nèi)骨痂較薄，且被骨皮質(zhì)及外骨痂覆蓋，常不易顯影。骨折端由于骨壞死，骨質(zhì)被吸收，骨折線(xiàn)或隱約可見(jiàn)，或者模糊。④功能測(cè)定，在解除固定情況下，上肢能平舉1kg達(dá)1min，下肢能連續(xù)徒手步行3min，并不少于30步。⑤連續(xù)觀(guān)察2周，骨折處不變形，則觀(guān)察的第1天即為臨床愈合日期（以上②、④兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則）。

采用普通測(cè)角器測(cè)量關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，測(cè)定健側(cè)和患側(cè)肢體周徑，采用徒手肌力測(cè)定肌力（MMT），關(guān)節(jié)ROM改善度數(shù)=治療2個(gè)月后的關(guān)節(jié)ROM—治療前的關(guān)節(jié)ROM。數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）：由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，患者用這11個(gè)數(shù)字表達(dá)出疼痛程度，數(shù)值越大疼痛程度越來(lái)越嚴(yán)重。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，步態(tài)正常，無(wú)疼痛；肢體周徑增加＞1cm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加＜30°，屈伸肌肌力5級(jí)。良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常的75%，步態(tài)正常，偶有疼痛；肢體周徑增加0.5～1cm，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加15°～30°，屈伸肌肌力4級(jí)。差：骨折愈合延遲或骨不連，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于正常的50%，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯。肢體周徑增加＜0.5cm，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加＜15°，屈伸肌肌力3級(jí)以下，肌肉萎縮明顯。

2.3 治療結(jié)果

89例骨折患者中76例獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～6個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月時(shí)根據(jù)骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)良率91.3%。

3 討 論

在臨床醫(yī)學(xué)中，骨科手術(shù)的效果與骨科康復(fù)密切相關(guān)。骨折的康復(fù)治療必須圍繞功能恢復(fù)這一主題，根據(jù)不同的臨床處理情況，制定相應(yīng)的康復(fù)程序。當(dāng)采用石膏等非手術(shù)的外固定措施時(shí)，在不影響骨折固定的前提下，應(yīng)早期進(jìn)行軟組織的舒縮活動(dòng)，防止肌肉萎縮、肌腱攣縮和骨質(zhì)疏松等骨折病的發(fā)生；未經(jīng)固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)，以維持其正常功能；為消除腫脹、控制疼痛、減少肌肉痙攣，應(yīng)注意局部處理；在復(fù)位固定穩(wěn)妥的前提下，盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，以早日完滿(mǎn)地恢復(fù)功能。不正確的康復(fù)措施可能導(dǎo)致手術(shù)成功后患者運(yùn)動(dòng)功能仍無(wú)法恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，康復(fù)護(hù)理的觀(guān)念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代骨科康復(fù)的護(hù)理工作也有了更高的要求。在康復(fù)過(guò)程的不同時(shí)期和不同階段應(yīng)該采取不同護(hù)理策略，骨折術(shù)后，應(yīng)根據(jù)患者的心理及骨折特點(diǎn)，加強(qiáng)康復(fù)教育及疼痛護(hù)理，提高患者康復(fù)治療的依從性。早期康復(fù)介入，可以最大限度地改善骨折術(shù)后的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度[3]。

大多數(shù)骨科康復(fù)過(guò)程是長(zhǎng)期的，無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)長(zhǎng)期住院完成，骨科康復(fù)應(yīng)從醫(yī)院走向社區(qū)和家庭。因此護(hù)理人員不僅在住院期間指導(dǎo)患者康復(fù)的鍛煉，還要教會(huì)家屬如何督促協(xié)助患者持之以恒的鍛煉。在出院前要強(qiáng)化患者對(duì)康復(fù)護(hù)理知識(shí)的掌握和熟練程度，并進(jìn)行考核，使之能獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練。并定期進(jìn)行康復(fù)效果的隨訪(fǎng)和門(mén)診復(fù)查，及時(shí)掌握患者的康復(fù)療效，并修訂康復(fù)方案。此外，除鍛煉關(guān)節(jié)外，骨折中、后期鼓勵(lì)患者逐漸進(jìn)行全身活動(dòng)，改善患者整體機(jī)能，并減少并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，讓患者重新融入社會(huì)并恢復(fù)職業(yè)生活[4]。

[1]王琳,李冬梅,石榮光.脊髓損傷患者長(zhǎng)期臥床的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(1):83-84.

[2]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,1988:74-75.

[3]寧寧.骨科康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:36-38.

[4]徐燕.康復(fù)護(hù)理高級(jí)教程[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2006:3-5.