糖尿病患者并發低血糖癥誤診10例臨床分析

楊 健

吉林省樺甸市第二人民醫院（132400）

低血糖癥是指血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度＜3.0mmol/L（54mg/dL）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合征，可因多種病因所引起，其發病機制復雜，癥狀表現有較大的個體差異[1]。糖尿病患者發生低血糖癥非常常見，尤其是老年人和用長效降糖藥或胰島素治療的患者，在一生中幾乎均可能發生低血糖癥。筆者在2009年5月至2010年6月的臨床工作中所見糖尿病患者中發生低血糖癥者數十例，其中10例患者被誤診，現回顧性報道分析如下，以引起醫師們的注意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例均為2型糖尿病病史5～20年的患者，男性7例，女性3例，平均年齡71歲。2例為并發腎功能衰竭的患者，其中1例同時有高血壓病和腦梗死病史；2例合并陳舊性心肌梗死；1例合并心房顫動；1例合并腦梗死和心房顫動；1例合并肺心病和支氣管哮喘；1例合并腦梗死；1例合并腦梗死和酒精性肝硬化；1例合并雙下肢血栓閉塞性脈管炎。

1.2 臨床表現

1例腦梗死患者表現為全身無力，不能下床行走；1例合并腎功能不全的患者表現為腹痛；1例合并腎功能不全同時患有腦梗死和高血壓病的患者表現為：從病床上坐起時失語、目光呆滯；1例合并心房顫動與1例合并肺心病和支氣管哮喘的患者均表現為：從病床上坐起來時眼前發黑；2例合并陳舊性心肌梗死的患者表現為胸悶，其中1例同時有面色蒼白；1例合并腦梗死和心房顫動的患者表現為頭暈、暈厥；1例合并腦梗死和肝硬化的患者表現為躁狂、胡言亂語；1例合并雙下肢血栓閉塞性脈管炎的患者表現為晨起時惡心、嘔吐。

1.3 診斷

10例患者中9例在發作的當時測血糖均＜3.0mmol/L，診斷為低血糖癥，有1例患者胸悶的當時未測血糖，依據患者進食量少、皮下注射胰島素治療、靜脈滴注葡萄糖液后癥狀快速好轉診斷為低血糖癥。

2 結 果

10例患者均口服或靜注50%葡萄糖20～60mL和（或）靜脈滴注5%葡萄糖250mL后癥狀迅速緩解。

3 討 論

3.1 低血糖癥發生的原因

7例患者是由于各種原因致進食量減少而沒有調整降糖藥物的用量，1例患者是皮下注射胰島素治療，腹瀉并且進食量減少仍按常規量皮下注射胰島素，1例患者是皮下注射胰島素的同時，加服胰島素增敏劑，隨著胰島素增敏劑的逐漸起效，沒有及時減少胰島素的用量，1例患者是由于血糖過高而對靜脈滴注胰島素極度敏感。

3.2 診斷

10例患者平均年齡71歲，且都有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或腦梗死、腎病等并發癥。老年糖尿病患者發生低血糖癥，癥狀極不典型，并存疾病的癥狀易掩蓋低血糖癥狀[2]，被醫師忽視。10例患者都不是表現為通常常見的低血糖癥的癥狀：心慌、出汗等，且10例中有8例患者的表現都與自身原有的心臟病、腦血管病的癥狀相符合，極易誤診為患者原有病的表現，有2例患者表現為單純的腹痛和單純的惡心、嘔吐，極不典型，對于非糖尿病專科的醫師來說，極易誤診、漏診。10例中有2例非常特殊的低血糖癥患者，1例為合并腦梗死、心房顫動的患者，皮下注射胰島素1年余，近6個月一直頭暈，時輕時重，曾暈厥2次，暈厥時的治療情況不詳，因頭暈住樺甸市第二人民醫院后抽空腹血化驗血糖結果＜3.0mmol/L，給患者口服葡萄糖及胰島素減量后，患者頭暈癥狀消失；另1例為合并陳舊性心肌梗死的女性患者，一天下午因腹瀉、低熱就診于門診，醫師給患者靜脈滴注生理鹽水、抗生素、地塞米松，約下午5點前患者出現胸悶、面色蒼白，醫師給予治療心力衰竭的藥物，無明顯效果，筆者當時下午5點接班后去看過患者，急測血糖，結果8mmol/L，考慮患者腹瀉、中午進食少、又早餐前皮下注射諾和靈30R常規劑量，平時血糖控制良好，隨給予5%葡萄糖250mL靜脈滴注，隨即癥狀迅速好轉，患者晚餐正常進食，餐前未按常規皮下注射胰島素，第2天空腹血糖6.5mmol/L，根據患者胰島素用量、癥狀、用葡萄糖后癥狀迅速好轉，診斷為低血糖癥。像這例患者特別應該引起醫師的注意。部分患者出現低血糖后的高血糖應答，如果不是在剛剛出現低血糖癥狀的當時，可能測不到＜3.0mmol/L的血糖值，這就會給不是很有經驗的非糖尿病專科醫師的治療帶來麻煩，走彎路，甚至會出現危險的結局。

3.3 預防誤診的措施

雖然低血糖癥的表現教科書上說的是有較大的個體差異，臨床表現可因不同病因、血糖下降程度和速度、個體反應性和耐受性不同而表現多樣化，但由于在臨床上醫師常見的表現為心慌、出汗等，醫師很容易忽略了那些不典型的表現。預防誤診，最首要的是擴大醫師的知識面，豐富糖尿病和低血糖癥的相關知識，仔細了解患者病史，最有效的是提高醫師對低血糖癥的警覺意識，對接受降糖治療的糖尿病患者出現不適癥狀，第一反應為給患者測血糖，現在臨床上常用的血糖儀數秒鐘就可以得到血糖結果，再就是加強糖尿病的衛生宣教，能夠定期為患者監測血糖。

[1] 葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:815.

[2] 姚麗華.糖尿病并發低血糖癥的臨床分析[J].中華中西醫學雜志,2008,6(2):47-48.