關于腎病綜合征引起肺水腫誤診分析及教訓

金宗國

腎病綜合征引起胸部的病理變化，在臨床并不少見，國內文獻迄已有多次報道[1,2]。擔此病多伴有缺乏胸部典型表現，只單靠胸片分析，易與其他疾病相混淆。現將自從2001年以來共收98例腎病綜合征的胸片中，曾經誤診過13例的病例中進行整理、分析，以有助于提高臨床和影像醫師的診斷水平。

1 臨床資料

男性9例，女性4例，年齡17～65歲，病情1.5個月～14年。主要臨床表現為起病可急可緩、病情變化快，大多數患者頭痛、惡心嘔吐、咳嗽、呼吸困難等。查體：急、慢性病容，但神志清楚，面色蒼白，全身有明顯浮腫，眼瞼及咽腭部無黃染、充血，體表均無皮疹及出血點，體溫36.7℃，血壓正?；蚱?，心率略快。實驗室檢查：日尿量＜250mL，尿蛋白Ⅲ以上，血漿蛋白中總蛋白3.5～5g%、白蛋白2.5～2.9g%。X線及CT表現：肺紋理增粗、模糊并呈網狀10例；兩肺中下野透光度差并可見斑點狀、小片狀邊緣模糊影者7例；單側或雙側少、中等量胸腔積液者8例。8例胸腔積液通過胸穿抽液檢查均為漏出液，12例經臨床治療隨訪觀察，肺內病變短期（5～12d）有明顯消失。1例經觀察中發現肺內有部分病灶仍出現，確診為合并感染。

2 討 論

腎病綜合征發病機制是很復雜的，不同的腎臟疾病有不同的病理變化。但文獻報道[3]，無論什么原因的此病基本的病理缺陷是相同的，即腎小球毛細血管的通透性增加，致血漿中的蛋白的成分從尿中大量丟失，同時醛因酮及抗利尿素分泌增加使尿量少，水鈉潴留而導致胸部變化的主要因素。

胸部的病理改變為肺組織及胸膜上皮細胞、毛細血管及血管周圍組織細胞。當血漿蛋白濃度下降時，有利于液體從上皮細胞、毛細血管漏入胸膜腔內，而不利于液體回收，導致肺組織充血、水腫，臨床表現為呼吸困難、咳嗽等。本組病例均有此癥狀，對此認識不定或忽視，而未能及時尋找臨床原因，是造成誤診的主要原因。

本組病例主要X線及CT表現包括：①兩肺中下野紋理增多、紊亂、模糊呈網格狀。②肺內小片狀模糊影，主要為肺門周圍及中下野，大小不同，密度較淡，邊緣模糊[4]。③胸腔積液出現一般少至中等量，可單側也可雙側，與腎功能衰竭的胸部變化幾乎相同的之處。④腎病綜合征胸部表現多樣化，常常幾種表現同時存在，不同的個體有不同的表現，同一個體在疾病的不同時期表現也不同。

造成誤診的原因之一是未能充分考慮臨床資料。腎病綜合征在體內發生很復雜的病理改變，主要為毛細血管通透性增加，尿中大量蛋白丟失而導致血漿蛋白下降，醛因酮及抗利尿素分泌紊亂等。如13例臨床表現與病因均符合與文獻資料[5]的診斷標準。入院后短期內主要為利尿素藥物治療過程中，胸部改變有明顯的變化，顯然胸部X線及CT表現是由于腎病引起肺、胸腔內有不同程度的水腫、積液等這一征象的。誤診原因造成之二是對X線及CT影像觀察不仔細、不全面。如13例胸片回顧分析，可見遺漏了①肺內的間隔線A、B、C等線，有此表現者5例，誤認為肺內纖維病變。②肺紋理增寬、模糊，以及上腔靜脈影略增寬者6例。③肺內均無活動性結核及陳舊性灶影。④均短時期內出現或消失如此明顯的肺、胸腔內的改變。此上述的幾種重要征象未能注意。上述幾點往往提示肺水腫及漏出液的可能，如果本組病例一樣，有明顯的腎功能障礙時如發現胸部及胸膜腔此類征象，也要進一步仔細分析并短期內復查，解釋胸部X線及CT表現的來源是完全可能的，但13例閱片時均忽視了上述幾種表現。

3 結 論

凡是遇到臨床腎病綜合征類似的腎功能障礙引起大量血漿蛋白丟失者，如有胸腔積液及肺內有變化時，應考慮漏出液或肺水腫的可能性。如有典型臨床特征的患者，不能滿足于X線及CT表現上推理，重要的是解釋它們的來源。要仔細、全面地分析X線及CT影像?？梢刹±?，應與臨床相結合，并與治療過程中及時隨訪，才能做出完整的結論。

[1]吳自運.腎小球腎病并乳摩性胸腹水一例報告[J].江西醫學,1982,22(2):56.

[2]耿文華,宋繁銳.腎功能衰竭X線胸片表現(附32例對照分析)[J].實用放射學雜志,1994,5(10):287.

[3]石毓澍.臨床腎病病學[M].天津:天津科學技術出版社,1982:202-204.

[4]王履琨,張月梅,陳立業等.腎功能衰竭的胸部X線表現(附59例分析)[J].中華放射學雜志,1987,4(21):202.

[5]林兆耆.實用內科學下冊[M].北京:人民衛生出版社,1981:1958-1961.