亞急性甲狀腺炎58例臨床診療分析

馬樹宏

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者中男性12例，女性46例，年齡29～63歲，平均年齡47.5歲，30～50歲占78%。

1.2 病史

所有患者均有明確的上呼吸道感染病史，無慢性肝腎疾病及糖尿病和心臟病等疾病史，由發病至就診時間平均為5～10d。

1.3 臨床表現

發熱，頸部疼痛，36例；咽部疼痛伴頸部異物感22例；全部患者就診初期甲狀腺觸診發現雙甲狀腺彌漫性腫大，且可捫及單個或多個甲狀腺結節，質地較硬，有觸痛。18例患者可捫及單側或雙側頸部淋巴結腫大。全部患者均未聞及頸部血管雜音。

1.4 實驗室及器械檢查

58例患者就診初期均行下述檢查：血沉（ESR）增快58例；白細胞計數（WBC）升高24例，減低12例，正常22例；甲狀腺功能示FT3、FT4升高、TSH降低。有48例患者在外院查甲狀腺攝碘率降低，4例甲狀腺攝碘基本正常，無1例甲狀腺攝碘率升高患者，其中6例未行甲狀腺攝碘率檢查。58例患者均在外院行甲狀腺穿刺脫落細胞學檢查，有46例患者發現多核巨細胞。32例抗甲狀腺球蛋白（TGAb）及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPoAb）輕度升高。

1.5 治療方法

58例患者中有36例患者在疾病早期給與抗生素口服抗感染，有42例患者給與中成藥口服抗病毒，26例患者給與病毒唑、穿琥寧等注射液靜脈滴注抗病毒治療。45 例患者在診斷為亞急性甲狀腺炎后給予吲哚美辛口服對癥治療；5例患者給予潑尼松10mg 3次/d口服，并逐漸減量，療程約為6周；8例患者轉上級醫院行甲狀腺局部免疫治療，方案為雙側甲狀腺局部注射地塞米松。有1例患者甲狀腺功能亢進在甲狀腺外科擬行甲狀腺手術治療，術后病理正實為亞急性甲狀腺炎，術后給予患者優甲樂口服替代治療。

2 結 果

58例患者經各種方案治療后癥狀均得到緩解，體溫恢復正常，甲狀腺疼痛緩解，甲狀腺腫大減輕，其中55例患者甲狀腺功能恢復正常，3例患者晚期發生甲狀腺功能減退而長期給予甲狀腺激素替代治療，1例因誤診為甲狀腺結節行手術發生永久性甲狀腺功能減退而行甲狀腺激素終身替代治療。

3 討 論

3.1 SAT的病因

目前臨床上一般將亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）分為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎以及亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎[1]。其病因尚未完全闡明，一般認為與上呼吸道感染、腸道病毒感染或腮腺炎等疾病有關。部分SAT患者血清中有病毒抗體存在，至于甲狀腺本身的病變目前不認為是病毒直接感染所致，而考慮為病毒導致的機體免疫反應，因此SAT又被認為是一種自身免疫性疾病[2]。患者對病毒存在遺傳易感性，資料表明，這種遺傳易感性與HLA-B35相關[3]。

3.2 SAT的臨床特點

SAT多發生于冬春季，但一年四季均可發生，其中冬春季發病各占30%，夏秋季發病各占10%，發病年齡多以中青年為主。本組資料男女比例為1∶3.8，35～50歲患者多見。本病早期多無特異性臨床表現，起病前1～3周多有病毒感染史，最常見為上呼吸道感染，患者常常表現為發熱、咽痛、頸部疼痛、白細胞升高或降低等，故內科醫師常常首先考慮為上呼吸道感染，給與抗生素、抗細菌及抗病毒對癥治療，但治療效果欠佳，患者癥狀難以及時得到緩解，等到發現患者甲狀腺腫大及頸部疼痛而轉入內分泌科治療。臨床上患者早期常存在甲狀腺功能亢進表現，但甲狀腺攝碘率常較低，提示為一過性甲狀腺功能亢進，等到中期因破壞的甲狀腺濾泡細胞釋放的甲狀腺激素消耗殆盡而轉為甲狀腺功能減退，而晚期患者的甲狀腺功能得以恢復正常。僅少部分患者存在永久性甲狀腺功能減退。本組58例患者中，有54例患者經治療甲狀腺功能恢復正常，4例患者存在甲狀腺功能減退，1例患者因誤診而行甲狀腺手術治療，導致永久性甲狀腺功能減退需甲狀腺激素終身替代治療。本組中有1例患者在使用潑尼松口服治療3周后所有癥狀完全緩解，甲狀腺功能逐漸恢復正常，但1年后再次出現亞急性甲狀腺炎的臨床表現，提示個別患者存在復發可能。復發原因考慮與過快停用皮質類固醇激素有關，而復發后再次使用糖皮質激素治療仍然有效。

3.3 SAT的診斷及誤診原因

確立SAT的診斷應重視詳細詢問病史、仔細查體，并進行必要的實驗室及器械檢查，客觀的綜合分析，除外其他甲狀腺疾病如橋本氏甲狀腺炎等，診斷依據中除多數具有上呼吸道感染史，甲狀腺腫大疼痛及觸痛，血沉增快外，甲狀腺超聲發現甲狀腺增大及低回聲區，甲狀腺脫落細胞檢查提示有巨核細胞是重要的診斷依據。誤診原因有兩點：①忽視詳細了解病史的重要性。②缺乏必要的實驗室及器械檢查。

3.4 SAT的預后

58例亞急性甲狀腺炎患者，經過相應的治療措施后，多數均得到治愈，僅有3例患者存在持續甲狀腺功能減退需甲狀腺激素長期替代治療，其中1例因誤診手術而發生永久性甲狀腺功能減退給予甲狀腺激素終身替代，這說明大多數SAT患者預后良好。SAT藥物治療的目的為是為了緩解癥狀，多數癥狀較輕者可僅給予吲哚美辛口服等解熱鎮痛對癥處理，無需其他特殊處理。但需注意甲狀腺功能的變化，甲狀腺功能亢進癥狀嚴重時可給予心得安等系對癥處理，一般不建議使用咪唑類或硫脲類抗甲狀腺藥物，以免引起永久性甲狀腺功能減退。少數有高熱嚴重疼痛等癥狀較重者可給予糖皮質激素治療，但要有足夠療程，否則易復發，復發后再次使用糖皮質激素治療仍然有效，但激素的療程要相應延長，SAT患者使用糖皮質激素時間過長容易產生全身不良反應。目前許多內分泌學者主張甲狀腺內局部注入地塞米松，據稱療效好，因局部用藥必避免了糖皮質激素的全身不良反應，但不少患者因為害怕有創傷，怕疼痛而拒絕接受此種治療方案。SAT是一種自限性疾病，故多數SAT患者預后是良好的，一般患者經過恰當的臨床處理均可以治愈，只有少數患者會發生永久性甲狀腺功能減退等后遺癥。為增加亞急性甲狀腺炎的治愈率，減少誤診誤治，臨床醫師應該詳細了解病史，嚴密觀察患者癥狀變化，仔細進行甲狀腺觸診，進行必要的實驗室及器械檢查如甲狀腺功能測定、甲狀腺攝碘率、甲狀腺脫落細胞學等相關檢查。SAT患者永久性甲狀腺功能減退發生率約為4%～9.5%[3]，故對于SAT患者應定期隨訪，復查甲狀腺功能，若發現患者發生永久性甲狀腺功能減退，應長期以甲狀腺激素替代治療。

[1]繆二元,莫朝暉.內分泌學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:651.

[2]Hamaguguchi E,Nishimura Y,Kaneko S,et al.Subacute thyroiditis developed in years apart[J].Endocr J,2005,52(5):559-562.

[3]Fatourechi V,Aniszewski JP,Fatourechi GZ,et al.Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort:olmstead county,minnesota,study[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(5):2100-2105.