三孔腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用（附480例報道）

王 東 徐曉峰 董宇良

腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除術的金標準。常熟市支塘中心衛生院自2005年1月至2010年2月共做三孔法腹腔鏡膽囊切除術480例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

男性173例，女性307例，年齡27～78歲。病史1個月～20年。慢性膽囊炎伴膽囊結石431例，膽囊息肉49例，其中有闌尾切除術史23例，其中闌尾穿孔2例，子宮次全切除手術史16例，剖宮產術后63例；合并有高血壓病56例，糖尿病17例，慢性支氣管炎21例，肥胖體征13例。

1.2 手術方法

術前準備同常規開腹腔切除術。主要操作步驟：全麻下建立氣腹，在腹腔鏡監視下，行腹腔檢查有無其他臟器病變及穿刺損傷，分別于劍突下及右側腹肋緣下置入其余2枚Trocar，送入手術器械，用夾持鉗提牽Hartmann袋顯露Calot三角，顯露術野。用微型剪沿Hartmann袋剪開漿膜，再鈍性分離加電鉤剝離廓清Calot三角、解剖膽囊管及膽囊動脈，分別施鈦夾夾閉剪斷，電鉤切除膽囊，在完全切除膽囊前提起膽囊仔細檢查膽囊床有無膽汁滲出及出血。電凝止血，生理鹽水沖洗并吸凈。從劍突下切口取出膽囊。必要時膽囊床下置硅膠管引流，經右側腹肋緣下穿刺孔引出。取出全部套管針，排除腹內氣體，劍突下及臍部切口各縫合1～2針，右側腹肋緣下切口用傷口拉合膠布粘合。

1.3 術后處理

術后當日一般無需止痛劑，個別患者不能忍受劍突下切口的疼痛，須肌內注射曲馬多1次。手術當日即可下床活動，無惡心嘔吐者可以進低脂肪半流質，半量補液，術后抗感染治療一般2～3d，術后第3天停止補液。

2 結 果

本組患者480例，完成腹腔鏡膽囊切除術475例，中轉手術5例，治愈480例，全組無膽道損傷，無內臟損傷，無術后出血，無腹腔感染，無結石殘留，無皮下氣腫。惡心嘔吐110例，經止吐劑治療后2～24h緩解；腹脹20例，經延緩進食及對癥治療，最長2d緩解；術中滲液多及分離創面大者，放置硅膠負壓引流管90例，滲液減少后于術后2～3d拔出。術后肺部感染2例，經加強抗感染治療，7d治愈。平均手術時間為30min，中轉手術5例，其中2例為Calot三角粘連嚴重，分離困難，2例為腹部手術后腹腔內粘連嚴重。1例術中膽囊動脈出血。

3 討 論

3.1 人員的培訓

常熟市支塘中心衛生院選派富有開腹膽囊切除手術經驗的醫師赴上級醫院進修學習，進修結束后早期再請上級醫師來院指導手術。這可以減少并發癥的發生機會，同時有利于擴大醫院的知名度。腹腔鏡手術的醫護人員相對固定。對于基層醫院而言，在腹腔鏡手術開展的初期，盡可能減少并發癥的發生，否則以后難以開展手術。

3.2 適應證的掌握

在腹腔鏡膽囊切除術業務開展的初期，必須嚴格掌握手術的適應證。常熟市支塘中心衛生院在初期選擇膽囊結石伴慢性膽炎、單純膽囊息肉、無腹部手術史、無心肺疾病的患者。隨著手術病例數的增多，技術熟練程度提高，可以逐漸擴大手術范圍，如發病在48h內的急性膽囊炎患者，無黃疸、寒戰、高熱者，對于有下腹部手術史者，也可選為手術適應證，如剖宮產術者，子宮切除術者，急性闌尾炎手術史者。術前仔細詢問病史，作彩超、CT或MRI檢查，以了解膽總管內有無結石。進行詳細肝腎功能等常規檢查，以評估患者能否耐受手術應激。對于有慢性支氣管炎、哮喘病史者，作呼吸功能檢測，以評估患者能否耐受氣腹。

3.3 并發癥的預防

其并發癥發生率為0.6%～11.4%[1]，尤其易發生在開展的初期[2]。術者熟悉解剖，術中仔細操作是避免出現并發癥的關鍵。腹腔鏡膽囊切除術通過監視器觀察，借助器械完成，而監視器的圖像為二維平面圖像，缺乏三維立體感。這要求術者有良好的開腹膽囊切除術的基礎，以及扎實的腹腔鏡手術的基本功。腹腔鏡膽囊切除術的常見并發癥為膽總管損傷、膽漏、出血。

3.4 膽總管損傷

這是最嚴重最常見的并發之一。馮雙成等報道膽總管損傷率為0.37%[3]。損傷主要分兩類，一類由于鈦夾誤夾膽總管，包括膽囊管和膽管變異，膽囊管過度牽引將膽總管誤認為膽囊管而夾閉，膽囊動脈出血時盲目誤夾膽總管。二是術中電凝或電切時造成膽總管損傷。避免膽總管的損傷及膽漏我們的體會是：進腹后先看清膽總管位置，解剖顯露膽囊三角時要動作輕柔，操作仔細，將Hartmann袋向側下方牽引，使膽囊管與膽總管垂直。緊貼膽囊壁作鈍性分離顯露膽囊管及膽囊動脈。在以鈦夾夾閉膽囊管時，應先放松牽引，確認膽總管位置后再鈦夾夾閉膽囊管，用剪刀剪斷膽囊管，不用電刀切斷，以免斷端壞死鈦夾脫落發生膽漏。膽囊床有管道結構者用鈦夾夾閉，以防迷走膽管損傷后斷端膽漏。本組480例無膽總管損傷發生。

3.5 術中出血及頇防

膽囊三角解剖不清，膽囊動脈有變異，或膽囊炎病程長膽囊壁纖維化，膽囊與肝臟間隙不明顯，剝離膽囊時膽囊出血。筆者體會是對于膽囊床小的出血，出血點處電凝止血；電凝后仍有出血的，以干紗布條壓迫10～15min，出血停止。膽囊三角區的出血，看清出血點后以鈦夾夾閉止血，而不能以電凝止血，以免損傷膽總管。

3.6 術中膽囊破損的防治

腹腔鏡膽囊切除術膽囊破損發生率約15%，多由于膽囊壁厚，膽囊管結石嵌頓，膽囊水腫，分離困難所致。膽囊破損、膽汁泄漏及結石脫落，可立即吸凈外漏的膽汁，用鈦夾封閉裂口；在膽囊切除后以生理鹽水反復沖洗，然后置硅膠負壓引流管。

綜上所述，嚴格選擇手術適應證，熟悉解剖，仔細操作，三孔法腹腔鏡膽囊切除術是適合基層醫院開展的安全手術方法。

[1]劉鳳軍,胡三元,智緒亭等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹29例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(2):100-101.

[2]苗同林,呂濤.腹腔鏡膽囊切除術最初100例體會[J].腹腔鏡外科雜志,2004,9(2):105.

[3]馮雙成,高振華,楊新春等.腹腔鏡膽囊切除術膽總管塤傷的原因與處理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):237.