西沙必利輔納洛酮治療胃食管反流所致早產兒呼吸暫停27例臨床觀察

李加勝 劉 芹 龐彥喜

高密市婦幼保健院新生兒科病房于2002年3月至2009年11月份共收治胃食管反流所致早產兒呼吸暫停27例，以西沙必利輔納洛酮治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計27例，男嬰18例，女嬰9例。平均胎齡（33.8±1.8）周，平均體質量（2215±345）g，發病時間均于生后3d內，由產科轉入新生兒科病房。

1.2 臨床表現

27例患兒均有開奶后溢奶及嘔吐癥狀，多發生于喂奶后，為乳白色或黃色胃內容物。發生呼吸暫停時間在進食后0.5～1h內，平臥位時有溢奶或嘔吐癥狀，誘發呼吸困難進展發作為呼吸暫停超過20s，心率減慢至100次/min以下，多伴有口唇發紺，生理反射減弱，肌張力減低。于恢復狀態下行X線鋇餐鼻飼檢查：27例患兒在食管鋇劑造影下，均見鋇劑由胃經噴門反流入食管，即在5min內可見行3次以上的鋇劑自胃反流于食管；其中鋇劑反流至食管下段10例，反流至食管上段17例。

1.3 診斷標準

通過食管鋇劑造影，于5min內有3次以上胃食管反流，致呼吸暫停超過20s并伴有青紫和心率減慢至100次/min以下。

1.4 治療方法

患兒出現呼吸暫停后，立刻給予清理呼吸道，面罩加壓給氧，監測心率、呼吸，靜脈推注納洛酮0.2mg，2h后給予0.1mg維持靜脈滴注，每12h維持1次，并輔以西沙必利（西安楊森制藥公司生產）每次0.2mg/kg，每8h 1次，于喂奶前30min鼻飼，喂哺后抬高頭部30°側臥位。

1.5 療效判定標準

顯效：用藥48h內嘔吐癥狀消失，呼吸暫停停止發作，呼吸節律正常；有效：用藥72h內嘔吐癥狀消失，呼吸暫停發作次數減少，呼吸節律好轉；無效：用藥72h后嘔吐仍頻繁發作，呼吸暫停無減少或加重。

2 結 果

經臨床觀察全部27例患兒中，顯效19例（70.37%），有效 7例（25.93%），無效1例（3.70%），總有效率為96.30%。所有26例治療有效患兒均鞏固治療7d未再發作。未見不良反應發生。

3 討 論

早產兒呼吸暫停的發病機制是由于：①早產兒神經和呼吸系統發育的不成熟：呼吸暫停的發病機制目前還不十分清楚，早產兒神經和呼吸系統發育的不完善可能是其發病的病理生理基礎。早產兒呼吸中樞發育不成熟，對呼吸節律的控制不穩定，并且腦干神經細胞間樹突較少，早產兒生命力低下，自發運動微弱，當神經元傳入沖動少時，呼吸中樞傳出沖動也少，即引起呼吸暫停。另外胎齡越小，中樞神經發育越不成熟，對二氧化碳升高的反應敏感性就越低，尤其低氧時化學感受器對二氧化碳的刺激反應更低，也是引起呼吸暫停的原因。呼吸系統解剖結構發育不完善，肺泡通氣量、潮氣量較小，肺代償能力較差，肺牽張反射較弱，當呼吸負荷增加時，不能有效的延長吸氣時間[1]，也成為呼吸暫停的原因。②β-內啡肽在呼吸暫停發病中的作用：β-內啡肽（β-EP）是內源性阿片肽家族中的一員，主要在垂體加工而成，外周如肺、胎盤等細胞也能合成并分泌β-EP。β-EP可作為神經介質或激素單獨發揮作用，也可與其他神經介質共存于同一神經元中發揮調節作用。它對呼吸的抑制作用主要是通過降低腦干神經元對二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能。它對心血管系統的影響主要是與心血管調節中樞神經核團上的阿片受體結合，降低交感神經的緊張性而引起血壓下降及心率減慢。早在20世紀80年代就有學者發現，早產兒臍血中β-EP水平高于足月兒，可能是早產兒容易發生呼吸暫停的生理基礎。以后的研究發現，早產兒呼吸暫停時血漿及腦脊液中β-EP濃度明顯升高，提示β-EP可能參與了早產兒呼吸暫停的病理生理過程[2]。Storm等[3]的實驗研究表明，新生豬在生后5～10d發生呼吸暫停后，腦脊液β-EP水平增高，其升高程度與呼吸暫停持續時間呈正相關，這些理論和動物實驗是應用阿片受體拮抗劑納洛酮治療呼吸暫停的理論基礎。

早產兒由于生理解剖的特殊性，胃食管反流（GER）的發生率高達80%以上，其機制與小兒食管下端括約肌張力減低、食管下端括約肌功能不全、食管蠕動和廓清功能降低、食管黏膜的屏障功能下降、胃排空遲緩、胃內壓增高等有關。早產兒的呼吸暫停與胃食管反流的發生密切相關：①胃食管反流發生時，胃內容物刺激食物及咽部的化學感受器反射性抑制呼吸中樞，致胸廓及肺的牽張感受器將胸腔擴張及肺膨脹程度的信息經迷走神經傳入中樞，依此調節呼吸的強度及時間，隨肺容量的增加致肺牽張反射（Hering-Breuer反射）發生作用即抑制吸氣延長呼氣。②喉部化學感受器引起呼吸抑制和心動過緩，并可誘發喉痙攣，致上氣道阻塞加重缺氧，或因反流量大誤吸而導致呼吸暫停。③胸腔變形亦可引發肋間-膈抑制反射限制膈神經發放沖動，最終的結果是導致呼吸暫停。新生兒GER臨床上表現多樣，缺乏特異性。其中以嘔吐（溢奶） 最常見（＞90% ）；其次為呼吸系統癥狀，表現為呼吸暫停、嗆咳，常是致新生兒吸入性肺炎、窒息及猝死的原因，應予以高度重視。基于上述機制，在治療GER所致呼吸暫停時輔以胃腸動力藥物。西沙必利選擇性地作用于胃腸道肌間神經叢的5-羥色胺4的受體，促進乙酰膽堿的釋放，恢復正常胃腸動力。在用藥的同時使患兒頭部抬高臥位30°，可為較佳的抗反流體位，臨床證實治療效果令人滿意。近年研究表明原發性呼吸暫停與腦啡肽密切相關，腦啡肽抑制呼吸主要通過降低神經元對一氧化碳的敏感性，抑制其通氣功能。納洛酮作為阿片受體特異性拮抗劑與腦啡肽結合，從而解除其呼吸抑制。

早產兒原發性呼吸暫停的病因尚不明確，根據目前研究顯示與多因素相關，本治療組總有效率達96.30%，根據以上分析，西沙必利輔納洛酮治療胃食管反流所致早產兒呼吸暫?？勺饔糜诓煌l病環節，起到作用相加的效果，療效滿意，具有較高臨床價值。

[1]陳超.早產兒呼吸暫停的防治[J].小兒急救醫學,2003,10(4):204.

[2]張雪峰,童笑梅,葉鴻瑁.早產兒原發性呼吸暫停研究進展[J].國外醫學·兒科學分冊,2004,31(3):134-135.

[3]Storm H,Stoltenberg L,Saugstad OD,et al.Beta-endorphin immunoreactivity levels in CSF after laryngeal chemoreflex activation correlate with apnoeaduration in piglets[J].J Perinat Med,1996,24(4):363-372.