多普勒超聲引導微創經皮腎鏡穿刺碎石術中的細節探討

蔣 濤

湖南中醫藥大學附屬第一醫院超聲科（410007）

近年來多普勒超聲引導在微創經皮腎鏡穿刺碎石術（MPCNL）中的作用越來越得到大多數臨床醫師的重視，但是在實際操作過程中發現多普勒超聲對于MPCNL中的穿刺路徑及穿刺針的針尖落點難以精確顯示，致使一次性穿刺成功率不高，術后出血并發癥也是頻頻出現。湖南中醫藥大學附屬第一醫院泌尿外科與超聲科合作于2008年至今分別對40例腎結石患者施行MPCNL，經過多次實踐，發現通過一些操作細節的調整，能夠精確的顯示穿刺路徑及穿刺針的針尖落點，大大的提高了MPCNL的成功率，減少術后出血并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 病理資料

腎結石患者40例，均是單腎結石，其中單發結石35例，多發結石3例，鹿角型結石2例，腎結石合并腎積水的33例，鹿角型結石均不合并腎積水。

1.2 儀器與材料

采用西門子SEQUIOA-512彩色多普勒超聲診斷儀，變頻探頭頻率3.5～5MHz。配有專用的穿刺引導支架，18G穿刺針。探頭采用75%酒精擦拭兩遍消毒之后，配用一次性塑料保護套。采用絡合碘代用耦合劑。

1.3 穿刺方法

手術前根據超聲顯示的結石位置、大小、數目，以確定手術區及設計不同的穿刺路徑。采用硬膜外麻醉后，患者先取截石位，常規消毒后行患側輸尿管逆行插管至患側腎盂內，留置5F輸尿管導管。隨后患者改俯臥位，腹部墊好專用墊子，調整手術床，使腰背部盡量呈平面。常規消毒鋪無菌巾，在腰背部手術區粘貼配有引流槽塑料薄膜。再次超聲探查患側腎臟，顯示腎臟的縱、橫切面圖，觀察腎盂走向和結石位置。無腎積水者，通過預先留置輸尿管導管高壓灌注生理鹽水產生人工“腎積水”。于腎臟橫切面上選擇穿刺點及穿刺角度，穿刺點選擇在第11～12肋緣下，腋后線至肩胛線之間范圍。用彩色多普勒血流圖觀察備選穿刺徑路，避開所能顯示的腎血管密集區。測量穿刺點與穿刺目標的距離，縮短穿刺路徑可以增加腎鏡的活動范圍，腎鏡鞘不易脫落。沿超聲引導線穿刺預定腎盞、結石所在的積水小盞或直接穿刺至結石的表面，拔出針芯見有尿液流出，穿刺成功。放置導引鋼絲，擴張管擴張造口，直至放入工作鞘，插入經皮腎鏡后取石。

2 結 果

40例病例中35例單發結石均碎石成功，無結石殘留；3例多結石及2例鹿角形結石均通過單一通道碎石，鹿角形結石及2例多發結石均碎石成功，無結石殘留。但1例多發性結石患者腎盞頸狹窄并多發性盞內結石，經皮穿刺其中一個擴張的小盞建立通道后，本小盞內結石取盡，但因腎盞頸狹窄導致腎鏡通道活動受限，無法取盡其他小盞內結石。穿刺術中無明顯出血需要輸血病例。術后立即超聲檢查發現5例有少量腎周滲液，為5～8mm，未經特殊處理自行吸收。術后引流管內尿液未見明顯肉眼血尿。

3 討 論

手術前確定手術區及穿刺通路是穿刺成功的先決條件。單發結石的手術區容易確立，但是復雜性腎結石常需要做上盞穿刺，以求通過單一通道盡量多的取出結石。因此其手術區通常在10、11肋間，容易損傷腎周臟器及胸膜[1-3]。所以必須在穿刺前反復確認胸膜位置，確保在最大吸氣狀態下，穿刺路徑也不經過胸膜腔。同時確認腎臟與腸管的關系，以避免穿刺損傷[4,5]。通過超聲縱、橫切面結合選取穿刺通路更加準確。超聲縱切面時因其特有的部分容積偽像，無法顯示前后組腎盞，因此無法準確的顯示穿刺針是否在目標腎盞內。而超聲腎臟橫切面能同時顯示前后組腎盞及腎臟內外側緣，既有利于穿刺時定位腎臟前后組腎盞，也符合穿刺距離最短原則。橫切面最常利用的目標腎盞是后組中盞，由內向外穿刺，以避開腎血管蒂和腎盂，減少損傷腎蒂引起大出血的風險[6]。

彩色多普勒超聲能夠顯示穿刺路徑上的血流分布情況，避開所能顯示的較粗大腎段血管，降低穿刺術中大出血的風險。手術中多通道取石可以減少結石殘留率，但是增加了術中大出血的風險。因此盡可能的縮短單一通道穿刺路徑，才能得到最大的安全的腎鏡取石范圍[7-9]。

穿刺針針尖的位置是穿刺成功的關鍵，只有確定了針尖的位置，才能測量和控制放置擴張管的深度，既能減少出血并發癥，也能保證置管的成功率。在實際操作中，探頭與穿刺針平行，這樣就導致針尖的回聲不明顯，甚至被針體的彗星尾征所掩蓋。而將探頭與穿刺針成角（約45°最佳），針尖將呈強回聲光點伴彗尾顯示，合并腎盞積水時尤其明顯。術前置輸尿管并人工制造“腎積水”，可以提高超聲引導下經皮腎穿刺的成功率。

多普勒超聲引導微創經皮腎鏡穿刺碎石術（MPCNL）能降低手術風險、提高結石的清除率、縮短患者的住院時間，但還需不斷完善[10]。通過上文中提到的一些手術中細節的注意，能簡便、經濟的提高手術的成功率，使多普勒超聲引導微創經皮腎鏡穿刺碎石術（MPCNL）應用的越來越廣泛。

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