關節鏡下空心螺釘內固定治療髕骨骨折

鞏 利

髕骨骨折是骨科常見病，多由直接暴力所致，占全身骨折的1%[1]。以往對該類骨折采用切開復位克氏針鋼絲張力帶或記憶合金髕骨爪等內固定治療。手術創傷較大，患者住院時間較長，膝關節功能恢復慢，少數患者手術后髕骨關節面不平整導致創傷性骨關節炎等，引起關節疼痛、功能障礙。筆者根據膝關節及髕骨的解剖特點，在關節鏡輔助下閉合復位加螺釘固定，這一微創治療技術也得到了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年12月應用關節鏡技術加閉合復位治療髕骨骨折15例。其中男性6例，女性9例；年齡16～39歲，平均30歲。髕骨骨折橫斷形10例、斜形1例、粉碎性4例。入選標準：有外傷史，確診為髕骨骨折，X線片表現為兩個主要大骨折塊，閉合性損傷，青年和中年患者，對外觀美要求高的病例。手術時間為傷后1-5d，平均3d，軟組織腫脹尚不明顯，局部皮膚狀況良好。排除標準：開放性損傷，骨折粉碎嚴重，老年骨質疏松患者。15例隨訪6～64個月，平均28.2個月。

1.2 手術方法

選擇腰麻，患肢預上氣壓止血帶，先不充氣。常規先作膝關節前內外側切口，置入關節鏡，鏡下先沖洗，清除關節內凝血塊和組織碎屑，檢查骨折斷端和關節撕裂情況，伸膝位修整髕骨骨折端間嵌入的撕裂纖維組織。然后用手法擠壓髕骨、克氏針撬撥等方法達到大致復位。大布巾鉗在骨折兩端抓持，在關節鏡監視下，調整骨折復位使達到解剖復位。對粉碎骨折，先用其1.5mm克氏針將小骨折塊復位固定，防止其脫入關節，然后行大骨折塊復位。保留關節鏡，退出另一操作通道的器械，膝前內外側入口處進針，平行鉆入兩枚克氏針，C臂機透視確認克氏針位置及深度滿意后，測量所需螺釘長度。沿一枚克氏針鉆孔，攻絲，擰入直徑4.0mm空心加壓螺釘，拔出骨導針。再用同樣方法擰入另外一枚螺釘。檢查髕骨骨折端平整。屈伸活動膝關節，檢查骨折固定可靠，檢查內外側關節囊、支持帶破口，在破裂口外側皮膚作小切口，用可吸收線作外-內縫合，通過小切口將縫線用小勾拉出完成小切口縫合修復。用射頻消融損傷軟骨，清理關節腔，充分止血，退出關節鏡，下肢彈力繃帶包扎，結束手術。

1.3 術后處理

術后24h撥除引流管，行股四頭肌等長舒縮功能鍛煉。術后48h開始膝關節主動屈伸運動。術后3周內膝關節屈曲不應超過90°。術后4周扶雙拐下地活動，患肢部分負重。術后6周改單拐，術后8周骨折愈合，逐步去拐杖完全負重。

2 結 果

平均術中出血量＜50mL；手術時間45min～2h；術后住院時間5～10d；手術切口總長度＞1.0cm，均Ⅰ期愈合。骨折愈合時間1.5～3個月；重返勞動崗位時間3個月。術后囑患者門診復診隨訪6～64個月，根據胥少汀評分法評價膝關節功能[2]。優：無痛，勞動功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：經常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動能力，1分。膝關節活動范圍優：正常，140°～150°，4分；良：120°～140°，3分；可：90°～120°，2分；差：＜90°，1分。髕骨復位優：解剖復位，4分；良：關節面錯位＜1mm或裂隙＜2mm，3分；可：關節面錯位1～2mm，裂隙＞2mm，2分；差：關節面錯位＞2mm，1分。總評分：優11～12分；良8～10分；可5～7分；差＜4分。隨訪結果，優14例(93.33%)、良1例(6.67%)、可0例、差0例。

3 討 論

3.1 把握關節鏡輔助下髕骨骨折微創手術適應證

空心螺釘固定術適應于骨折線位于髕骨中部的簡單橫行、斜行和縱形骨折的治療。橫形骨折也是髕骨骨折的常見類型，約占髕骨骨折的66%[3]。因此，關節鏡輔助治療可適用于多數髕骨骨折。而對于粉碎性骨折，如骨折為兩大塊者才也可采用此方法。本組4例粉碎性骨折，術中檢查骨折固定可靠，術后3周內給予制動，等髕前軟組織張力得到有效恢復后行膝關節功能鍛煉，也達到了優良標準。對于骨折線偏于上下極的橫行骨折，很難把持4.5mm的空心螺釘，可使較小的骨折塊脹裂，從而導致固定失效。有報道在關節鏡下用可吸收線固定治療髕骨粉碎性骨折獲得滿意效果[3]。筆者開展關節鏡手術時間不長，缺乏鏡下應對復雜操作的經驗。因此，在病例選擇上相對嚴格。筆者認為在關節鏡監視下治療髕骨骨折應嚴格掌握手術適應證，避免盲目鏡下操作，導致手術時間延長，加大局部創傷，骨折復位固定不理想，從而導致致創傷性骨關節炎等后遺癥增多。

3.2 手術的操作技巧和經驗

髕骨是人體最大的籽骨，其前方和兩側包繞股四頭肌腱腱膜，淺面是髕前滑囊。髕骨骨折造成其周圍附著的腱膜有不同程度的撕裂，嵌于骨折端之間。關節鏡下常規要清理骨折端之間的組織，否則影響骨折端對合。筆者對15例患者均做了清理，其中10例清理困難，在髕旁另造了工作通道。國人髕骨解剖統計分析報告表明，下常髕骨平均長度41.6mm，寬度40.1mm，厚度19.8mm，為不規則橢圓形[4]。選用空心釘的長度在35～45mm、直徑3.5～4.5mm。螺釘的長度以剛突出髕骨上極為度，太長會刺激股四頭肌腱，太短側固定不可靠。加壓螺釘的螺紋段應完全跨過骨折線，這樣做符合AO加壓固定的原理。為充分利用螺釘的拉力作用，應將螺釘置于髕骨的張力側，即髕骨的前1/2側。

3.3 手術效果分析

Makino報道了膝關節鏡輔助下內固定治療5例髕骨折，效果滿意[5]。據Carpenter的實驗研究，空心螺釘內固定治療髕骨骨折是一種強度可靠的內固定方法[6]。筆者通過臨床觀察認為關節鏡下復位固定時，術者可以通過關節鏡準確評估關節面損傷情況和內固定穩定性，通過關節鏡清理關節腔，不需要關節囊切開即可修理關節軟骨及滑膜破損。本組3例做了關節軟骨修復，5例行髕內外側支持帶修復，2例行半月板損傷修復。關節鏡輔助復位內固定無需切開皮膚及剝離髕前組織，不會再次損傷髕骨血供，有利于骨折愈合。對關節周圍有軟組織挫傷的患者，關節鏡減少切口感染和皮膚壞死等并發癥的發生。有學者提出骨折分離＞5cm，股四頭肌擴張部從髕骨內外側撕裂，不適于微創手術，也有學者提出骨折分離＞8cm，需開放手術修補[7]。筆者認為，股四頭肌擴張部修復與術者對關節鏡下的縫合技術的熟練程度有關，在沒有把握作鏡下修復的情況下可行開放手術修復股四頭肌擴張部[8]。

關節鏡下空心釘內固定治療髕骨骨折，是傳統術式的一種改良。其具有操作簡單、治療費用低廉、固定可靠的優點，又減少了傳統術式中克氏針刺激膝周軟組織限制早期活動、內固定容易滑脫、斷裂等的不足，手術創傷小，外觀好，容易被患者接受。只要病例選擇得當，完全可以廣泛開展應用。

[1]Terry Canal,王巖(譯).坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京:人民軍醫出版社,2009:2485-2486.

[2]胥少汀,于學鈞,劉樹清等.改良張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應用[J].中華骨科雜志,1987,7(4):309-311.

[3]許勇.關節鏡監視下可吸收線固定治療髕骨粉碎骨折[J].實用骨科雜志,2003,9(3):266-267.

[4]劉宏濱,宋一平,童訊.髕骨微創螺釘的研制及臨床初步應用[J].臨床骨科雜志,2004,7(4):409-410.

[5]Marino A,Pponte L,Muscolo OL,et al.Athroscopic assisted surgical technique for treating patellar fractures[J].Arthroscopy,2002,18(6):671.

[6]Carpenter JE,Kasman RA,Patel N,et al.Biomechanical evaluation of current patella fracture fixation techniques[J].J Orthop Trauma,1997,11(5):351-356.

[7]Tandogan RN,Demirors H,Tuncay CI,et al.Athroscopic assisted percutaneous screw fixation of select patellar fractures[J].Arthroscopy,2002,18(2):156-162.

[8]Weber WJ,Janecki CJ,Mcleod P,et al.Efficacy of various forms of fixation of transverse fractures of the patella[J]. J Bone Joint Surg Am,1980,62(2):215-220.