腎綜合征出血熱患者臨床治療分析

姜婷婷 張 偉

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是通過鼠類攜帶出血熱病毒傳播的一種自然疫源性疾病。臨床上以發熱、出血、休克、急性腎功能衰竭為主要特征，病死率高，是對人民身體健康危害非常嚴重的傳染病之一。特別是在20世紀90年代，疫情急驟上升，疫區迅速擴大，當時我國已成為世界上發病最多、疫情最嚴重的國家，而東北嫩江兩岸地區在國內發病率相對較高，病死率也較高。下面就將黑龍江省第二醫院1990至2009年以來收治762例HFRS患者的防治體會報道如下。

1 臨床資料

1990至2009年黑龍江省第二醫院收治762例患者中，死于腎功能衰竭及合并癥者27例，占總數的3.5%；在過去因為人們還沒有對HFRS疾病引起高度認識，因此，有些患者得病后不能及時就醫，而在家中濫用抗生素及退熱藥物，導致病情加重而來就診時已進入少尿休克期，出現了不同程度的腎功能衰竭，多數預后不好易導致死亡。

近幾年，隨著治療HFRS疾病的技術水平不斷提高，又通過各方面廣泛宣傳HFRS的危害性，人們逐漸認識和了解了這種疾病，特別是廣大農村患者（高危人群）能在出現類似HFRS的癥狀就能及時就醫，排除是否患有HFRS疾病，這樣對早期發現、早期治療，降低病死率都起到了關鍵性的作用。也使HFRS疾病的病死率逐年下降，最終達到治愈率100%。病死率為零這是我們的目標。

2003至2009年黑龍江省第二醫院收治了89例HFRS，無1例死亡。關鍵是患者發病后能及時就醫，在少尿期有腎功能衰竭癥狀時及時用血液透析療法，均能痊愈出院。隨訪預后都很好。

2 治療及預防措施

2.1 發病期的處理

本期的重點是早期減輕病損，并促使患者越過低血壓休克期或少尿期。充分補充含鈉電解質液，以防止由于大量血漿外滲而致的血容量不足，發熱早期一般補液量1500mL/d，對有吐、瀉者要酌情增加，補液以平衡鹽為主。對滲出癥狀重的發熱后期患者宜“以擴代補”，進行預防性擴容，并酌情加用膠體液，如低分子右旋糖酐、血漿或新鮮血、堿性液及甘露醇。為減輕病毒血癥，可使用利巴韋林700mg/d、免疫血清。關于免疫調節劑，筆者多采用免疫增強劑胸腺肽，12mg/次，1次/d，用7d。對于激素只是在感染中毒癥狀（高熱、精神癥狀）嚴重時使用1～2d。普萘洛爾能抑制腎素釋放，并降低血中血管緊張素Ⅱ水平，降低外周交感神經張力，從而擴張血管，改善腎血流量，20mg/次，3次/d。

2.2 低血壓期的處理

及時發現并糾正低血壓是減輕腎臟損傷及腎衰竭的主要環節。本期的治療原則是快速地擴容，盡快地糾正低血壓休克，搶救開始可用平衡鹽液、低分子右旋糖酐、甘露醇各100mL，在30min內靜脈注射或加壓快速滴注，以后靜脈快速滴注100mL液體（平衡液、低分子右旋糖酐、血漿、新鮮血或人體白蛋白等）后宜根據患者血壓、心率等情況調整補液量及速度。在經過擴容及糾正酸中毒后，血壓仍不回升時方可使用多巴胺及間羥胺等活性藥。

2.3 少尿期的處理

縮短本期可減輕氮質血癥及尿毒癥，減少并發癥的發生。在發熱或低血壓期也經常出現尿量減少。多是由于攝入量不足，吐、瀉、出汗、血漿滲出，血容量減低，低血壓引起腎小球濾過量減少引起，應與腎功能衰竭進行鑒別。穩定機體內環境，促利尿護腎，防治危重癥候群是該期的治療原則。

2.3.1 早期利尿

呋塞米40～80mg/次，2～4次/d。重者60～200mg/次，2～3次/d，靜脈注射。

2.3.2 擴張腎臟血管

酚妥拉明20～30mg，加多巴胺40mg，溶于l0%葡萄糖250mL內靜脈點滴，20～30滴/min，l～2次/d。為穩定機體內環境嚴格限制入液量，應控制在＜500mL/24h。同時口服普萘洛爾效果更好。

2.3.3 用藥

巰甲丙脯酸是一種血管緊張素轉化酶抑制劑，該藥使腎素不被激活，減輕腎臟的病理損害，在發熱期、發熱后期和少尿期，特別是大量應用呋塞米時使用該藥是很有必要的。該藥又能減輕心臟的后負荷，降低血壓，對緩解心功能，預防高血容量均有益處，常用量12.5～25mg/次，1～3次/d，口服。

2.3.4 降低血壓

少尿期血容量增加及血管緊張素Ⅱ等縮血管物質增高，同時還可促進腎上腺皮質釋放醛固酮效應增強，加重鈉潴留，部分患者精神緊張，交感神經高度興奮，血管收縮，由于心包膜及心肌受損害，心鈉素分泌不足，致使血漿中的縮血管活性物質效應相應增強導致血壓升高，從而加重心肌后負荷，可促發心力衰竭、肺水腫，可用普萘洛爾l0～20mg/次，3次/d；心痛定10～20mg/次，2～3次/d，含服。當血壓＞21.33/13.33kPa，用利血平1mg/次，2次/d，肌內注射。

2.3.5 導瀉療法

血壓在21.33～24/13.33～16kPa，沒有合并癥出現先兆，可用50%硫酸鎂40mL及20%甘露醇125～250mL口服。一般用藥后10min～2h開始腹瀉，要根據導出的液體量和效果調整甘露醇與硫酸鎂用量和次數。

2.3.6 放血療法

主要適用于高血容量及出現急性心功能衰竭、肺水腫者，每次放血200～400mL，以BP下降2.7～4.0kPa為宜。

2.4 血液透析療法

HFRS、腎功能衰竭病理改變嚴重，少尿持續時間長，其腎臟損害為可逆性改變，最好盡早做血液透析療法。可以起到暫時性替代腎臟功能的作用，而且具有安全、可靠、不良反應小、無嚴重并發癥、效果顯著等優點，是目前治療HFRS，預防腎功能衰竭最有效的方法之一。黑龍江省第二醫院通過血液透析治療的HFRS患者治愈率達100%，無1例死亡。血液透析可根據病情輕重隔l～2d做1次，2h/次，一般輕的做2～3次，重的做4～5次或5～7次。

3 討 論

隨著對HFRS發病機制和病理改變認識的不斷深化，治療措施相應也有進展，黑龍江省第二醫院對治療HFRS及合并癥的病死率也逐年降低，最終達到治療HFRS病死率為零的目標。筆者在多年治療、觀察、護理、探索中體會到HFRS應早發現、早治療、就地就近治療，盡量少搬動，避免濫用藥。在發病高峰期10～12月份，最好對高危人群接種抗流行性出血熱（EHF）病毒疫苗，在疫情高發區，不食鼠類污染的糧食，對不明原因發熱患者，在未確診前盡量不用退熱劑，以物理降溫為主，減少藥物對腎臟的損害。在患者住院期間，每位醫護人員要密切觀察病情變化、生命體征及出入量，要有專人護理，并注意飲食及適當加強營養。

腎功能衰竭是目前造成HFRS死亡的主要原因，一般因腎功能衰竭后死亡占總病死率的65.5%～69.22%，所以加強對HFRS、腎功能衰竭的防治是減少合并癥出現、提高治愈率、降低病死率的關鍵所在。