張士卿教授活用小柴胡湯驗案舉隅

王小榮,張 弢

(甘肅中醫學院,甘肅 蘭州, 730000)

張士卿教授師從中醫臨床大家王伯岳、于己百等,從事中醫臨床、教學研究40余載,學驗俱豐,造詣深厚,是甘肅省名中醫、博士生導師。他博采廣納, 學尚各家, 臨證辨治悉遵仲景之大法, 疏方投藥尤善以經方化裁。張教授常言,仲景之法,義深理明,仲景之方,嚴謹精當,以之治病,奏效甚彰,故仲景方被后世醫家譽之為“經方”。

小柴胡湯出自于張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》,原方由柴胡、黃芩、人參、制半夏、炙甘草、生姜、大棗組成。因其臨床運用甚廣,被歷代醫家所推崇,為經方之代表。自喻昌把《傷寒論》中有關小柴胡湯方證的條文都移并于少陽病篇內后,程應旄、舒馳遠以及《醫宗金鑒》等亦把小柴胡湯相關條文歸并于少陽篇,故本方歷來皆被作為和解少陽之方。如柯韻伯云小柴胡湯為“少陽樞機之劑,和解表里之總方”。

然張士卿教授認為,善用經方者,全在醫者能臨證權衡,隨證變通,靈活加減。識病情與經方合者,則原方用之;有別癥者,則加減之;如不盡合者,則可依法化裁之,如此才不悖于仲圣之旨,而又能活機活法也。故臨證使用小柴胡湯,不應局限其“少陽”、“和解”之意,而當先明其始立此方為治何病? 今欲借之以治何病? 并詳察病機, 細審藥性,量體之虛實,病之輕重而斟酌增損,方可不爽毫發,投之輒效。

現將張士卿教授臨床活用小柴胡湯之案略舉數例,錄之于此,以求管中窺豹。

1 咳 嗽

患者,男, 2歲6 個月, 2007-08-05初診。患兒咳嗽有痰 10 余日,夜間咳重,聲音嘶啞,汗多,鼻塞,涕黃濁,不發熱,舌質紅苔白膩。曾在外院輸液治療4 d未見好轉,遂求診于中醫。查:咽頰色紅,雙肺呼吸音粗。脈證合參,此乃少陽郁熱,樞機不利,風木之邪,犯胃刑肺,致使氣機升降無序,肺失宣肅,故咳嗽,夜咳甚。以疏解少陽,清肺化痰佐以通竅利咽,升降脾胃之法治之。小柴胡湯化裁,方藥組成:柴胡10 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參6 g,玄參10 g,當歸10 g,浙貝母10 g, 辛荑花 6 g, 蒼耳子10 g,射干6 g,杏仁10 g,蘇葉6 g,蘇子6 g,桑白皮10 g,甘草3 g,煅龍骨、牡蠣各15 g。上方服4劑咳減,夜間無咳,濁涕減少。復診于原方加炒谷芽、炒麥芽各10 g,雞內金10 g,續服3劑,病得痊愈。

按:《內經》曰:“五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也。”肺之宣降功能,賴肝之疏泄及三焦氣機升降功能進行調節。因小兒生理為“臟腑嬌嫩 , 形氣未充”,且五臟之中“肝常有余”、“脾常不足”,故小兒外感咳嗽時,不僅肺之宣發肅降功能異常,更易見他臟之變。若感邪之后,邪傳少陽,可使樞機不利、三焦阻隔,更因夜半乃子丑之時,肝膽之氣偏旺,致風木火盛,橫逆克犯脾胃,上灼肺金,終致夜咳不寧,痰多涕濁。此病雖外發為咳,然其本在于氣機升降開合樞機不利,故選小柴胡湯疏利三焦氣機、調達上下升降、宣通內外表里。同時見其鼻塞涕黃、咽紅息粗等癥,知其邪熱在內,故合清泄膽熱、宣通鼻竅之取淵湯,更加桑白皮、杏仁、蘇葉、蘇子以宣肺清熱,射干利咽而獲效。復診加味調理中焦脾胃之氣,意在培土生金,以為善后。

2 產后發熱

患者,女, 24歲, 2009-04-23初診。患者產后第2日開始發熱, T39℃,高熱不退12 d,西醫診斷為產后感染(陰部側切刀口處紅腫作痛),因患者為高敏體質,抗生素不能使用,其他藥物用之無效,曾懷疑艾滋病,霉菌或結核桿菌感染,但未能確診。后又考慮白血病,欲做骨髓穿刺,病家不同意,遂請中醫診治。刻診:高熱如潮,汗出熱稍降,高時體溫可達40℃,低時亦在39℃左右,面紅、身熱,舌紅苔黃厚,便干,溲赤,納差,脈象弦數有力。診斷為產后發熱。脈證合參,證屬濕熱內蘊,氣血兩燔,少陽陽明合病。治以清熱利濕,涼血解毒,和解樞機,清泄陽明之法。方選小柴胡湯、蒿芩清膽湯、白虎湯合方化裁,方藥組成:柴胡15 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參10 g,竹茹10 g,陳皮6 g,云茯苓10 g,青黛10 g(包)、青蒿10 g,草果6 g,生石膏30 g(先煎)、滑石15 g(包)、赤芍10 g,牡丹皮10 g,焦山楂10 g,焦神曲10 g,焦麥芽10 g,甘草6 g。 2劑,每日1劑,水煎服。2劑后患者熱退身涼,諸癥皆緩,上方去青黛、草果、生石膏,加生黃芪30 g、知母10 g、黃柏6 g,每日1劑, 4劑而安。

按:《醫宗金鑒》謂:“產后發熱之故,非止一端,如傷食、外感、瘀血、血虛、勞乏、乳蒸。”究其機理,主要與產后多虛多瘀的特點密切相關。明代醫家張景岳亦指出:“產后發熱,有風寒外感而熱者,有郁火內盛而熱者,有水虧陰虛而熱者,有因產后勞倦虛煩而熱者,有失血過多,頭暈悶亂煩熱者,諸癥不同,治當辨察。”本案患者為產后氣血耗傷,腠理不密,衛陽不固,外邪乘虛內侵,入里化熱,邪熱與體內瘀濁相搏結,正邪相爭故見高熱如潮,邪入少陽,郁火內盛,瘀熱相結,濕熱內蘊,故見面紅身熱、便干溲赤。其脈弦數有力,可見患者虛為其次,重在其實。《哈荔田婦科醫案醫話選》:“產后多虛固是,但衛外之陽不固,最易感邪里傳,由虛轉實,若專持產后概屬諸虛不足,而不分寒熱皆投溫補滋膩之劑,則無異于閉門留寇,使邪無出路,以致變生他證。”故方選小柴胡湯泄內熱以存津液、散邪外以和營衛,更合蒿芩清膽湯、白虎湯以化裁,共奏清熱利濕,涼血解毒,和解樞機,清泄陽明之功。全方2劑而盡全功。復診去青黛、草果、生石膏而易生黃芪、知母、黃柏,益氣養陰,以善其后。

3 突發性耳鳴

患者,女, 30歲, 2009-04-16初診。患者自述由于施工噪音導致夜晚睡眠不佳,達半年之久,近期突覺耳鳴如蟬,未經治療,休息后癥狀可減輕,用腦過度、生氣、巨大噪音均會導致耳鳴加重,現已影響到正常工作、學習。刻診:雙耳持續鳴響,其聲如蟬,尤以夜間明顯,兩目干澀,睡眠欠佳,無其他不適。望診見其體態偏瘦,雙脈弦細微浮,舌質淡紅苔薄白。脈證合參,證屬肝失條達,郁而化火,上擾清竅。治以和解樞機,滋補肝腎,通利耳竅。方選小柴胡湯合通氣散化裁,方藥組成:柴胡15 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參10 g,香附10 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,遠志6 g,磁石15 g(先煎)、枸杞子 10 g, 白菊花10 g,山茱萸 10 g, 炙甘草 6 g, 丹參 15 g, 炒棗仁30 g。 6劑,每日1劑,水煎服。 6 劑后患者耳鳴消失,遂改投安神之劑予以善后。

按:對耳鳴多從肝腎論治,然診治是尤當詳辨虛實。 《景岳全書》提出:“耳鳴當辨虛實。凡暴鳴而聲大者多實,漸鳴而聲細者多虛;少壯熱盛者多實,中衰無火者多虛;飲酒厚味素多痰火者多實,質清脈細素多勞倦者多虛。”本例患者,病發于春季,春三月為少陽所主之時,天氣萬物之氣,皆盛上而躍。患者長期睡眠欠佳,易導致陰陽失衡、樞機不利,久則氣失調達,郁而化火,上擾清竅而致耳鳴。 《素問·六元正紀大論篇》云:“木郁之發……甚則耳鳴眩轉。”而《素問·脈解篇》說:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也。”故治當和樞機而調氣機,以使六腑通暢,五臟安和,陰陽平衡則諸癥痊愈。方選小柴胡湯以和解樞機,通氣散通利耳竅,配合補益肝腎、平肝潛陽、鎮靜安神之品, 6劑而盡全功。正所謂不跡其形而獨治其因,郁開氣活則諸病可愈。