淺談老年高血壓臨床特點(diǎn)及合理治療

齊東華

(吉林工商學(xué)院衛(wèi)生所 吉林長春 130062)

老年高血壓是指年齡超過60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)脈收縮壓(SBP≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg;單純收縮期高血壓(ISH)為SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg,即為老年高血壓。積極控制血壓,能明顯減少心腦腎等靶器官并發(fā)癥。合理用藥是目前最為有效的治療方法。本文僅就老年高血壓臨床特點(diǎn)及合理治療總結(jié)如下。

1 臨床資料

(1)單純收縮期高血壓(ISH)多見:有關(guān)資料研究指出50歲以上高血壓患者中,ISH占50%,而在60歲以上的高血壓患者中,ISH占87%以上。(2)易發(fā)生體位性低血壓:老年人易發(fā)生體位性低血壓可能與老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓功能減退、血管收縮因子活性下降,血管收縮功能失調(diào)等有關(guān)。(3)血壓波動(dòng)大:老年人1d之內(nèi)血壓波動(dòng)大,并存在較大的季節(jié)變化,所以老年人應(yīng)常規(guī)測量血壓,每天至少測2次,必要時(shí)可行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。(4)并發(fā)癥多且嚴(yán)重:老年高血壓患者SBP升高多見,左室肥厚、心力衰竭與猝死的危險(xiǎn)性增加。腎功能變化在老年高血壓患者中出現(xiàn)更早,且更為嚴(yán)重,最終可導(dǎo)致患者腎功能衰竭。老年人心輸出量降低,可造成心、腦、腎灌流不足,腦卒中的發(fā)病率也可因此升高,腦出血危險(xiǎn)性較高。

2 治療目標(biāo)

老年高血壓患者的降壓目標(biāo)與年輕人相同,經(jīng)過治療后血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。ISH患者,如果治療前SBP≥180mmHg者,暫定目標(biāo)是SBP先降至160mmHg,如治療前SBP<160mmHg者應(yīng)降低20mmHg或以上。

3 合理治療

3.1 針對(duì)老年單純性收縮壓升高的患者

臨床試驗(yàn)證明降壓治療可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生與死亡率,首選長效鈣拮抗劑尼群地平。試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明,鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性。但在應(yīng)用一種藥物未能達(dá)到理想降壓時(shí),聯(lián)合用藥首選利尿劑及ACEI能減少患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的死亡[2]。

3.2 高血壓合并左室肥厚(LVH)

LVH是心臟對(duì)慢性壓力或容量負(fù)荷增加的代償性反應(yīng)。目前減輕LVH的最重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選ACEI或AgII受體拮抗劑。LIFE試驗(yàn)證實(shí)了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者,氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復(fù)合終點(diǎn)[3]。

3.3 心力衰竭

長期高血壓使左室肥厚,最終導(dǎo)致左室衰竭。合并冠心病的患者更易發(fā)生心衰以左室收縮或舒張功能不全為主要表現(xiàn)。對(duì)無癥狀但已有心功能不全的患者宜使用ACEI、β受體阻滯劑;對(duì)有癥狀心功能不全的患者可根據(jù)情況使用ACEI、β受體阻滯劑、ARB、利尿劑。利尿劑可有效的改善臨床癥狀,劑量充足的ACEI和β受體阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明能夠糾正或改善心衰,以及心梗后神經(jīng)激素異常,預(yù)防心律失常,降低心衰的死亡率,可減少再發(fā)心梗和猝死[4]。

3.4 腎臟病變

已知ACEI、ARB與CCB都有腎臟保護(hù)作用。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明貝那普利與伊貝沙坦長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白,延緩腎衰進(jìn)程。

3.5 腦血管病

高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中,除非血壓很高,如>180/105mmHg,應(yīng)暫停用降壓藥,否則過度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗死溶栓時(shí)前24h要監(jiān)測血壓,只有在SBP>180mmHg、DBP>105mmHg時(shí),才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型腦卒中血壓明顯升高,應(yīng)先降顱內(nèi)壓,若血壓仍在200/120mmHg也需降壓治療。目前認(rèn)為在病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)前,把血壓逐步控制在中間水平(160/100)mmHg是適宜的。

3.6 糖尿病

對(duì)于高血壓合并糖尿病的患者,治療重點(diǎn)是將血壓嚴(yán)格控制在靶血壓(130/80)mmHg以下。HOT研究表明,將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可明顯減少心血管事件的危險(xiǎn)性[5]。INSIGHT研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并II型糖尿病的患者若要達(dá)到靶血壓幾乎100%需要聯(lián)合治療。通常要應(yīng)用2種或2種以上的藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓。

4 預(yù)防

老年高血壓防治長期研究表明,有效地控制高血壓是預(yù)防靶器官損害和心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵,能明顯降低腦卒中、心力衰竭等發(fā)生率和死亡率。

[1]朱鼎良.我國高血壓基因研究十年回顧和幾點(diǎn)建議[J].中華心血管病雜志,2005,33(7):585.

[2]吳佩芬.鈣離子拮抗劑在高血壓治療中的合理應(yīng)用[J].臨床藥學(xué),2007,33(12):34.

[3]嚴(yán)曉偉.血管緊張素II受體阻滯劑臨床進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志,2007,5(6):11～13.

[4]孫寧玲.正確理解英國NICE指南定位β受體阻滯劑在高血壓治療中的作用[J].中華高血壓雜志,2007,15(1):4～6.

[5]HOT-CHINA臨床研究協(xié)作組.非洛地平緩釋片在高血壓治療中的達(dá)標(biāo)率和安全性研究[J].中華心血管病雜志,2004,32(4):291～294.