淺談高血壓病治療的體會

劉凌武 阮笑斌

(淅川縣公療醫院 河南淅川 474450)

1 臨床資料

我從2001年至2008年收治高血壓病1050例,年齡35～79歲,平均59.4歲。單純舒張期高血壓255例,年齡42～54歲,平均49.5歲。單純收縮期高血壓650例,年齡51～79歲,平均68.5歲。收縮期、舒張期均升高、病例145例,年齡45～72歲,平均63.5歲。正常體重高血壓患者705例,平均年齡52.4歲。肥胖高血壓患者345例,平均年齡51.3歲。其中Ⅰ級高血壓病262例,平均年齡43.5歲;Ⅱ級高血壓病452例,平均年齡58.5歲;Ⅲ級高血壓336例,平均年齡65.3歲。

2 血壓檢測方法

醫師測試,自我測試,每日2次,連續檢測半年,動態血壓測定。

3 治療方法

3.1 高血壓Ⅰ級患者治療

醫囑改變生活方式,合理膳食,肥胖者減輕體重,適量運動,戒煙限酒,保持良好樂觀的心境。通過改善生活方式,保持規律有序的生活,226例患者不用藥物治療,血壓檢測恢復正常血壓(DBP＜90mmHg,SBP＜140mmHg)。25例患者沒能恢復正常血壓,須用藥物治療。單用卡托普利片12.5mg tid po或美托洛爾片12.5mg bid po即可有效控制血壓。其余11例因不遵醫囑,血壓得不到有效控制,發展為Ⅱ級高血壓。

3.2 高血壓Ⅱ級患者治療

通過對452例高血壓Ⅱ級患者的臨床治療、觀察,我們發現：單用一類高血壓藥物如ACEI、ARB、β阻滯劑,CCB、a阻滯劑或利尿劑血壓控制均不理想,波動性大。聯合用藥方能取得滿意效果。回顧性總結發現：115例采用利尿劑+ACEL治療,通過檢測、評估療效滿意。133例采用利尿劑+β阻滯劑(或a阻滯劑)治療,通過評估、檢測療效理想。112例采用CCB+ACEI治療,通過檢測、評估療效滿意。51例采用CCB+β阻滯劑治療,通過檢測、評估療效確切。21例采用β阻滯劑+ACEI,通過檢測、評估,血壓控制不理想;而合并有冠心病、心絞痛患者,兩者聯用,則心絞痛癥狀緩解明顯。20例采用雙氫吡啶類CCB+利尿劑治療,血壓通過檢測、評估,血壓控制不滿意。

3.3 Ⅲ級高血壓患者治療

通過對336例患者檢測、評估,我們發現一小部分患者采用2種以上降壓藥物聯合應用取得理想效果。大部分患者須用3種以上藥物聯合應用方能取得滿意效果。如：ACEI+利尿劑+水溶性β阻滯劑、CCB+ACEI+利尿劑、ACEI+CCB+利尿劑+a阻滯劑等。

3.4 在治療過程中,我們因人而異,注意個體化治療

(1)對中年單純舒張期高血壓患者應用長效雙氫吡啶類(氨氯地平,非洛地平、拜心通)或非雙氫吡啶類的緩解異搏定或α1受體阻滯劑(特拉唑嗪,壓寧定)療效良好。(2)老年單純收縮期高血壓患者：采用利尿劑、ACEI、雙氫吡啶CCB、β阻滯劑,療效良好。

4 體會

在高血壓降壓治療中,高血壓藥物的選擇,個化治療及聯合用藥非常重要。

4.1 通過大量臨床實踐,我們發現降壓治療應因人而異,注意個體化治療,現總結如下。

(1)高血壓藥物的選擇性[1]：對伴有尿白尿的患者首選ACEI;對伴心力衰竭患者首選ACEI+利尿劑;對單純收縮期高血壓(老年人)首選利尿劑長效鈣拮抗劑(雙氫吡啶類);對伴心絞痛者,選用β阻滯劑、鈣拮抗劑;對伴血脂異常者,首選a阻滯劑;對伴甲亢者,選用β阻滯劑;對圍手術期高血壓者,選用β阻滯劑;對并存支氣管哮喘者,β阻滯劑禁用;對并存抑郁病者,β阻滯劑禁用;對并存Ⅱ°AVB或Ⅲ°AVB,β阻滯劑和異搏定、地爾硫草禁用;對并存妊娠,禁用ACEI和ARB。(2)個體化治療：中年舒張期高血壓：由于舒張期高血壓早期表現為左室收縮功能受損,周圍血管張力增高,選用對周圍血管有高度選擇性的CCB擴張周圍血管,改善左室收縮功能。較好的有長效雙氫吡啶類CCB(非洛地平、氨氯地平)。非雙氫吡啶類的緩釋異博定由于能降低去甲腎上脈素(NE)的釋放,從而擴張周圍血管,改善左室收縮功能,以及α1受體阻滯劑(如壓寧定、特拉唑嗪等)直接阻滯α1受體擴張血管。上述藥物聯用對降舒張壓效果更好。此外,CCB與ACEI對舒張期高血壓病人治療后有相同程度的減少左室重量指數,改善心室重塑的作用,兩者合用,效果更好。老年高血壓：老年人一般多為收縮壓較高,脈壓差較大,并且多為鹽敏感性高血壓。這時左室舒張功能常先受損,周圍交感活性減退,因此對利尿劑、ACEI、雙氫吡啶類CCB及β阻滯劑都可選用。由于部分老年高血壓患者常表現為波動性升高,則應給予長效與短效藥物聯用。用短效藥物來控制突然升高的血壓。(3)按晝夜節律變化選擇降壓藥物：對應激活動狀態的高血壓病(有明顯晝夜節律)適用β阻滯劑、a+β阻滯劑、雙氫吡啶類及非雙氫吡啶類CCB。對無晝夜節律患者應加強夜間用藥,防止左心室肥大發生。一般CCB如心痛定等,ACEI、利尿劑均有降晝夜血壓的作用。(4)肥胖：選擇脂肪性藥物效果更好：如尼莫地平、倍他樂克、福辛普利、雷米普利。

4.2 通過1000多例高血壓病人的治療,我體會到聯合用藥的重要性,掌握藥物合用的一些原則尤為重要

(1)ACEI為基礎的聯合用藥：①ACEI+利尿劑：利尿劑可激活RAS,增強ACEI對RAS的阻斷作用。此外,ACEI可防止由于利尿劑或心衰所致的電解質紊亂、丟鉀丟鎂等不良反應[2]。②ACEI+CCB：ACEI通過阻斷RAS降低交感神經活性,擴張動、靜脈;CCB有直接擴張動脈作用,二者聯合,有協同降壓作用。③ACEI+β阻滯劑：可能由于β阻滯劑抑制腎素,而ACEI有阻斷RAS作用,因此,兩者無明顯協同降壓作用。對高腎素型高血壓病人,可選擇兩者合用。對合并冠心病、心絞痛病、室上速患者兩者聯用可明顯緩解心絞痛癥狀。(2)以β阻滯劑為基礎的聯合用藥：①β阻滯劑+利尿劑：利尿劑增快心率作用可用β阻滯劑抵消,而β阻滯劑的促腎潴留作用,又被利尿劑(雙氫克尿噻、速尿)所抵消。在擴、縮血管作用上,雙氫克尿噻可使β阻滯劑的縮血管作用抵消,兩者起協同降壓作用。②β阻滯劑+雙氫吡啶類CCB：β阻滯劑的縮血管作用,降低心輸出量co及心率作用,被二氫吡啶類CCB擴張血管作用及輕度增強co作用抵消,降壓作用增強。③β阻滯劑+地爾硫草：由于2者都有負性肌力,負性待導、負性心率作用,因此,有疊加作用,僅適用于無心衰及無房室傳導阻滯的高血壓患者,且合并心動過速者,但β阻滯劑用量不宜過大。(3)雙氫吡啶類CCB+利尿劑：雙氫吡啶類CCB在高鈉狀態時降壓作用更強,當與利尿劑合用時,尤其在先服CCB的基礎上加服利尿劑無協同降壓作用。(4)雙氫吡啶類CCB與非雙氫吡啶類CCB合用：由于兩者分別作用于鈣通道外側、內側膜孔蛋白及鈣通道變構部位,與該通道上相應的藥物受體結合,使通道失活,關閉狀態延長,從而阻滯鈣內流,產生協同降壓作用。如聯合使用硝苯吡啶和緩釋異搏定,硝苯吡啶和硫氮唑酮[3]。

我國高血壓病患者已達1億余人,血壓獲得滿意控制者僅5%左右,且防治工作還存在著三高[4](患病率高、致殘率高、死亡率高)、三低(知曉率低、服藥率低、控制率低)及3個誤區現象。如何更好地防治高血壓病,提高高血壓病控制率是擺在我們醫生面前的艱巨任務。作為醫務工作者首先要有強烈的責任感,努力加強預防保健宣傳教育工作,提高病人對高血壓病危害性認識。對每個高血壓病人要緊密聯系,追蹤訪問。要掌握好高血壓病的合理用藥知識,指導病人用藥,盡力使病人血壓得到迅速平穩的控制,增強病人對疾病治療的信心,堅持服藥治療。這樣高血壓病人的血壓控制才有美好的前景！

[1]胡大一.心血管病現代治療叢書·高血壓的合理治療[M].北京:中國環境科學出版社,2000:19.

[2]SmunicM,Rumboldtz,LijuticD,et al.Ramipril.decreases chlorthalidoneinduced Loss of magnesium and potassium in hypertensive patients[J].J clin pharmacol,1995,35:1150～1155.

[3]龔蘭生,郭冀珍,吳順娣,等.硝苯喲啶及其與異搏定聯合降壓療效及細胞離子鈣的改變[J].上海第二醫科大學學報,1989,9:123～126.

[4]中華醫學會第五次全國心血管學術會議.高血壓病的一級預防.