顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在額葉腦挫裂傷中應(yīng)用的臨床體會(huì)①

王飚 胡靜 雷軍

(成都市雙流縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川成都 610041)

2007年10月至2010年5月,我科對(duì)48例額葉腦挫裂傷病人進(jìn)行了顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測(cè),并同時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓了解腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)水平,依據(jù)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)對(duì)病人進(jìn)行綜合治療,臨床實(shí)踐表明:顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)額葉腦挫裂傷病人的診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷都有重要作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例中,對(duì)沖傷42例,臨床恢復(fù)良好34例,中殘4例,重殘5例,植物生存1例,死亡4例。本組23例入院2h內(nèi)開(kāi)始ICP監(jiān)護(hù),15例2～24h開(kāi)始監(jiān)護(hù),10例24h后監(jiān)護(hù)。其中,有14例初次測(cè)壓>6.65Kpa,經(jīng)處理ICP不能降至5.33Kpa以下急診手術(shù)治療;12例在監(jiān)護(hù)治療過(guò)程中ICP反復(fù)超過(guò)5.33Kpa,并經(jīng)強(qiáng)力脫水、充分鎮(zhèn)靜、亞低溫治療不能穩(wěn)定控制ICP＜5.33Kpa而行手術(shù);22例在嚴(yán)密顱壓監(jiān)護(hù)下非手術(shù)治療;26例手術(shù)中22例行血腫及挫傷腦組織清除術(shù),2例額葉部分切除,有4例同時(shí)行去骨瓣減壓等[1～2]。

1.2 ICP監(jiān)護(hù)方法

入院后常規(guī)予以鎮(zhèn)靜、脫水、止血、抗炎、抑酸護(hù)胃等治療,同時(shí)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),以便結(jié)合ICP了解腦灌注壓(CPP)水平及血、尿等各項(xiàng)生化指標(biāo)。在常規(guī)治療的同時(shí),置入監(jiān)護(hù)探頭。我們采用強(qiáng)生REF-8266型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行3～9d連續(xù)監(jiān)測(cè),探頭置入選擇冠狀縫以上2.5cm,中線旁2～3cm、不干擾預(yù)計(jì)開(kāi)顱手術(shù)切口為宜;如置入探頭后測(cè)壓>6.65Kpa,經(jīng)處理ICP不能降至5.33Kpa以下或很快又升到5.33Kpa以上需急診手術(shù)減壓;術(shù)后保留探頭繼續(xù)監(jiān)護(hù)。ICP在3.33～5.33Kpa,可以考慮持續(xù)監(jiān)護(hù)下非手術(shù)治療;若非手術(shù)治療過(guò)程中,ICP反復(fù)高于5.33Kpa,也應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)減壓。

2 結(jié)果

監(jiān)護(hù)時(shí)間為1～9d,平均約為5d,監(jiān)護(hù)期內(nèi)無(wú)1倒發(fā)生顱內(nèi)感染。持續(xù)性ICP＜2.67Kpa8例,患者預(yù)后均良好。ICP2.67～5.33Kpa27例中,20例預(yù)后良好,5例中重殘、2例死亡;在監(jiān)護(hù)治療中出現(xiàn)13例ICP>5.33Kpa或ICP進(jìn)行性增高,再行CT檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦挫傷病灶明顯增大等行手術(shù)治療。ICP＞5.33Kpa13例中,5例預(yù)后不良、2例死亡。ICP連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果亦顯示:ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6Kpa的患者預(yù)后多較良好;持續(xù)性ICP≥5.33Kpa以及CPP＜6.67Kpa時(shí)重殘率及病死率均明顯增高。

3 討論

3.1 ICP監(jiān)護(hù)的指征及意義

對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)的ICP監(jiān)護(hù)在國(guó)外被普遍采用,但由于現(xiàn)行的ICP監(jiān)護(hù)均為有創(chuàng)性,且設(shè)備價(jià)格昂貴,未能得到廣泛應(yīng)用,但大多數(shù)學(xué)者仍主張應(yīng)行ICP監(jiān)護(hù)[1～3]。對(duì)于重型顱腦損傷患者,僅靠臨床表現(xiàn)和頭顱CT,難以客觀地判斷傷情,其預(yù)后判斷也缺乏客觀依據(jù);ICP是神經(jīng)外科的一項(xiàng)重要指標(biāo),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,從而采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?并使手術(shù)選擇更具科學(xué)性[3～4]。本組額葉腦挫裂傷患者的ICP多在2.67～5.33Kpa之間波動(dòng);在監(jiān)護(hù)治療中出現(xiàn)13例ICP>5.33Kpa或ICP進(jìn)行性增高,再行CT檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦挫傷病灶明顯增大等行手術(shù)治療,效果較好。在監(jiān)護(hù)中,14例入院時(shí)CT顯示無(wú)明顯占位效應(yīng),但在監(jiān)護(hù)過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)有6例ICP持續(xù)＞5.33Kpa,給予手術(shù)減壓,效果良好。當(dāng)ICP≥2.67Kpa時(shí)應(yīng)及時(shí)查明ICP增高的原因,首先應(yīng)排除另外原因引起的ICP增高,如呼吸道梗阻、躁動(dòng)、不正當(dāng)?shù)捏w位與發(fā)熱等,一旦這些原因排除,ICP自然下降[4～5],此類情況本監(jiān)護(hù)組有9例。ICP>3.33Kpa,特別是ICP呈進(jìn)行性增高時(shí)須高度重視,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT或MRI檢查,ICP＞5.33Kpa時(shí),尤其是顱腦外傷早期,則顱內(nèi)血腫的可能性很大[3[。因此,對(duì)具有占位情況的額葉顱腦挫傷,雖ICP＞5.33Kpa,CPP＜7.32Kpa,但只要短時(shí)間(在30min或＜1h)將血腫清除或去骨瓣減壓以減少腦疝形成,并結(jié)合有效降顱壓藥物治療,短時(shí)間內(nèi)使ICP＜2.67Kpa,CPP＞8.00Kpa,仍可獲得較好預(yù)后[1,2,5]。

3.2 脫水劑的合理使用

以往應(yīng)用脫水劑,一般按常規(guī)或憑經(jīng)驗(yàn)盲目用藥,用藥的劑量和時(shí)間難以掌握,經(jīng)常出現(xiàn)因懼怕ICP增高而過(guò)度應(yīng)用脫水劑現(xiàn)象,這不僅造成脫水劑的濫用,而且導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)報(bào)道,甘露醇對(duì)腎功能的損害率高達(dá)20%[6]。作者認(rèn)為:2.0Kpa≤ICP≤2.67Kpa時(shí),可給予少量脫水劑;2.67Kpa≤ICP≤3.33Kpa時(shí),脫水劑用量取半量;ICP>3.33Kpa時(shí),脫水劑用全劑量,必要時(shí)可用2種或2種以上脫水劑交替使用。如ICP>2.67Kpa超過(guò)15min,則用20%甘露醇治療,同時(shí)鎮(zhèn)靜保持呼吸道通暢,抬高頭位30°,補(bǔ)液量2000～2500mL/d;ICP>3.33Kpa多提示顱內(nèi)血腫或較嚴(yán)重的腦水腫,應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT并做相應(yīng)處理[2,4,5]。

3.3 預(yù)后判斷

我們認(rèn)為,監(jiān)測(cè)ICP同時(shí)結(jié)合腦灌注壓監(jiān)測(cè),腦灌注壓更能準(zhǔn)確地掌握重型顱腦損傷的手術(shù)指征,對(duì)治療方案的選擇及調(diào)整有科學(xué)的指導(dǎo)意義。miller等[4]認(rèn)為ICP>5.33Kpa而無(wú)法用降壓措施控制時(shí),其病死率甚高。一般認(rèn)為,ICP>5.33Kpa是腦功能損害的危險(xiǎn)閾限,提示預(yù)后不良[1,4]。作者發(fā)現(xiàn),ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6KPa的患者預(yù)后多較良好;ICP≥3.33Kpa時(shí)重殘率逐漸增高;持續(xù)性ICP≥5.33Kpa以及CPP＜6.67Kpa時(shí)重殘率及病死率均明顯增高。

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