腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石50例臨床分析

羅賢武 李志明

(湖南省湘鄉市第二人民醫院 湖南湘鄉 411400)

肝膽管結石在我國大中城市尤其是農村發生率高,占據了膽石癥10%～12%,肝膽管結石是世界膽道外科的難題。近年來,由于以肝切除,膽腸吻合消化道重建為主流的外科手術發展,使肝膽管結石治療取得了長足的進步,但術后殘石仍難避免,國內的一組資料顯示,肝膽結石術后平均殘石率高達30.25%[1]肝膽管結石的高殘留率、復發率以及不合適的消化道重建引起膽流動力學及正常生理破壞導致膽汁返流的反復膽管炎,嚴重影響本病治療效果。我院自2005年10月起成功應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石50例,均取凈結石,創傷較小,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)本組50例,男30例,女20例,年齡16～72歲,術前經B超,ctm rcp診斷為肝內外膽管結石,但均為三級或三級以下肝膽管結石,既往0～1次上腹部手術史。(2)常規腹腔鏡膽囊切除,膽總管切開取石術前準備,如有殘石術后膽道鏡治療者如同一般開放手術術后膽道鏡取石,不需麻醉及禁食。(3)設備及設置:2套德國狼牌腔鏡系統,一套膽道鏡系統、配備有200um光纖功率730W的鈥激光,能調節流量及壓力的灌泵。(4)使用方法:采用全麻,術前腸道準備,留置胃管,尿管,為便于顯露膽總管,一般采取四孔法,既往無手術史者,先常規腹腔鏡下切除膽囊,切開肝十二指腸韌帶,游離顯露膽總管,縱形切開膽總管約0.8～1.0cm,進行機械取石及膽道鏡取石,取道鏡可以右上腹0.5cm戳孔置入,如不合適,按“直短”原則另置戳孔。如果系再次手術者,要仔細分離腹腔航器與腹壁粘連,并要用剪刀緊貼腹壁銳性分離,遇有較大血管超聲刀離斷,然后沿肝臟向下解剖,確定膽囊床,溫氏孔,肝十二指腸韌帶的位置,即可找到膽總管,穿刺確認后即可進行切開取石。但如果粘連十分嚴重,腔鏡下無法辨認解剖結構,宜及時開放手術,以免造成不必要損傷,本組病例中作者未碰到此種情況。如果結石較多,一次不能碎除取凈,則按“粗、短、直”原則留置T管,術后6周經丁管竇道再次膽道鏡碎石取石。

2 結果

本組50例中,40例一期在腹腔鏡聯合膽道鏡碎石取石取凈膽道結石,另10例術后分別1～3次不等經T管竇道碎石取石取凈結石,無一例大出血,膽道穿孔及誘發急性胰腺炎至中轉開放手術。50例術后均經T管造影或B超檢查,未發現殘石。

3 討論

膽道結石是肝膽外科常見疾病,肝內外膽管結石的手術治療方法及手段在不斷改進中,療效至今仍不滿意[2],在認識了肝臟的解剖及病理生理前理下,在腹腔鏡的微創優勢下,我們配合纖維膽道鏡手術治療肝膽管結石可進一步明確診斷和指導治療,有助于降低殘石率及再次手術率[3]。腹腔鏡下結合膽道鏡治療肝膽結石較傳統開放手術有顯著優勢。

(1)微創、效果確切:采用腹腔鏡治療肝膽結石能明顯減輕病人痛苦,縮短病人住院日,減輕經濟費用,就算是再次膽道手術,只要有豐富的腹腔鏡經驗,能合理處理腹腔內各種手術后粘連,亦是可以開展,并達到微創效果。(2)較傳統開放手術更加明確診斷,腹腔鏡下術中配合膽道鏡碎石、取石,可直接了解肝內外膽管有無結石及其位置大小、數量,觀察有無新生物及肝內膽管狹窄的存在,有利于選擇正確的手術方式,降低術后殘石率又能簡化手術,減少創傷[4]。膽道鏡較B超及CT能更直接了解膽道內情況,是否合并腫瘤及嚴重狹窄,為手術方案提供指導,對于合并有腫瘤者及時中轉開放手術;本組50例中作者未碰到上述情況。(3)較傳統開放手術更能降低殘石率及減少再次手術率,傳統開放手術在取除肝內外膽管結石時,具有相當的盲目性,而且對于II級以上膽管根本無法取到,術后再次手術機會很大。腹腔鏡配合膽道鏡碎石取石,由于本組50例中,作者采取2套顯示器系統,能清晰顯示II級膽管結石,對合并不嚴重開口狹窄II-IV級膽管結石,能夠在膽道擴張后,用200cm鈥激光光纖辟除結石并取凈,對于一次無法取凈者,可留置T管6周后經T竇道碎石取石。(4)縮短取石時間,減少傷口感染機率,以往膽道鏡均以目鏡操作,本組50例中,采用兩套顯示器,大大方便了碎石取石操作,行膽道鏡時沖入腹腔內結石,可由助手及時取出,減輕腹腔污染機會。另外,整個手術在完全腹腔鏡下進行,傷口暴露甚外,傷口感染機會少,一定程度上減輕了病人痛苦及經濟負擔。

因此,在微創技術開展的今天,腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽結石,是一新的突破,我們認為該方法值得推廣。

[1]蔡景修.肝膽管結石749例外科治療臨床分析[J].肝膽脾胰外科雜志,1995,1(2):77～80.

[2]JAWY.Yxurgical treatment of hepatolithiasis:Long-Term result[J].Sargtry,1996,120:509～514.

[3]張寶善.肝內殘石的膽鏡治療[J].實用外科雜志,1991,11(2): 566～5679.

[4]馬利林,徐青,陸麗萍,等.膽道鏡技術的應用與肝膽結石手術方式的合理選擇[J].中國普外科雜志,2000,9(2):108.

[5]黃志強,黃曉強.肝膽胰外科聚焦[M].北京:人民軍醫出版社,2005:266～320.