鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位49例報告分析

王漢清

(湖北省老河口市第一醫院骨科 湖北 老河口 441800)

肩鎖關節脫位并不少見,有人統計約占所有脫位關節中3.2%～8%左右。因為肩鎖關節損傷常因向下暴力作用于肩峰端引起。大多數是作用于肩關節所致。肩鎖關節損傷包括肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的撕裂,三角肌、斜方肌的撕裂,肩鎖關節脫位或半脫位,并常常伴有肩峰、鎖骨和喙突骨折,肩鎖關節的纖維軟骨分離,以及肩鎖關節內的關節軟骨。肩鎖關節能否整復以及整復后的穩定性維持是依賴肩鎖韌帶破裂的范圍和程度。

肩鎖關節脫位的治療方法很多,本文收集我院自2005年7月至2009年7月間采用鎖骨鉤鋼板內固定治療TossyⅢ度肩鎖關節脫位49例,取得了良好效果,介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組49例,男39例,女10例;年齡17～65歲,平均35歲;右側28例,左側21例。致傷原因:交通傷19例,運動傷17例,其他傷13例。受傷時間6h～15d;平均24h。手術時間2～7d,平均4d。所有病例均有不同程度的患肩腫脹,鎖骨外端翹起,局部壓痛,有“鋼琴鍵”體征,上肢外展、上舉活動受限,X線顯示肩鎖關節間隙明顯增寬,鎖骨外端明顯上移。

1.2 手術方法

頸叢麻醉,仰臥位,患側肩部墊高,頭轉向對側,切口從鎖骨中點沿鎖骨前緣至肩峰前外側,呈弧型切口,長約7～12cm,剝離鎖骨骨膜及部分斜方肌,充分暴露鎖骨、肩峰及肩鎖關節,如肩鎖關節有碎軟骨予以清除,向下按壓鎖骨遠端試復位脫位,取同側長度大小合適的鎖骨鉤鋼板,塑形肩鎖鉤鋼板后,將鉤端插入肩鎖關節后方的肩峰下,起固定及杠桿作用,然后鎖骨鋼板部緊貼鎖骨,一起向下按壓,使鎖骨外側端復位,再用螺釘將鉤板固定于鎖骨上。然后沖洗傷口,縫合肩鎖關節囊,縫合三角肌及斜方肌在鎖骨遠端上,若合并肩鎖韌帶、喙所韌帶損傷斷裂盡可能給予修復,最后縫合切口,包扎送回病房。術后Valpeau繃帶或頸腕吊帶肘關節功能位固定,2周后拆線及去除繃帶,早期進行功能鍛煉,術后9～15個月(平均11個月)取出內固定。

2 結果

49例中47例獲得隨訪,隨訪5～24個月,平均12個月。

按Karlsson[1]標準進行評價;(1)優良:上肢肌力正常,肩關節活動正常,X線顯示肩鎖關節復位,肩鎖關節間隙≤4mm;(2)滿意:肩部不痛或微痛,上肢肌力≥3級,肩關節活動范圍90～180°,X線顯示肩鎖關節間隙≤7mm;(3)差:肩痛或夜間痛,肌力≤3級,肩關節活動受限,在任何方向均90°,X線顯示肩鎖關節間隙≥8mm。

本組隨訪47例,優40例,占81.6%;滿意7例,占18.4%;無切口感染,內固定失敗等并發癥,肩鎖關節沒有再脫位。

3 討論

3.1 肩鎖關節的解剖組成

肩鎖關節由肩峰的鎖骨關節面與鎖骨外端肩峰關節面構成微動關節,是上臂外展、上舉動作不可缺少的關節。肩鎖關節的穩定由三部分維持:(1)關節囊及肩鎖韌帶,以控制肩鎖關節水平方向的穩定性;(2)前方三角肌及斜方肌的腱性附著部分;(3)由喙突至鎖骨的喙鎖韌帶,控制肩鎖關節垂直方向的穩定性。

3.2 肩鎖關節脫位損傷機制

有直接暴力和間接暴力所致兩種。以直接暴力多見,肩峰上受到打擊,使肩峰和肩胛骨下沉,結果使肩鎖關節的韌帶結構破裂,如果暴力過大,將會使附著鎖骨上的斜方肌和三角肌止點處肌纖維破裂,并延及肩鎖關節韌帶與半月軟骨。過大暴力會使喙鎖韌帶也斷裂。

3.3 肩鎖關節的脫位分類肩鎖關節脫位大多采用Tossy分型[2]

按損傷程度不同分Ⅲ型,即肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的撕裂輕重反映在X線片上肩鎖關節的脫位程度。Ⅰ型:X線片上顯示鎖骨有輕度移位,提示肩鎖韌帶撕裂或部分撕裂,喙鎖韌帶完整;Ⅱ型:X線片上顯示鎖骨外端一半翹起超過肩峰,提示肩鎖韌帶完全撕裂,喙鎖韌帶部分撕裂;Ⅲ型:X線片上顯示鎖骨外端完全移位,提示肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂。

3.4 肩鎖關節脫位手術治療原則和要求

肩鎖關節脫位的手術治療應達到解剖復位,和確實的內固定。術后可允許早于閉合復位的功能鍛煉。對肩鎖關節脫位作切開復位須達到3個要求:(1)肩鎖關節及碎片要充分顯露;(2)對喙鎖韌帶、肩鎖韌帶要修復;(3)肩鎖關節復位后,能獲得充分的穩定。

3.5 鎖骨鉤鋼板設計應用特點鎖骨鉤鋼板為解剖型設計

分左、右兩型,能與鎖骨外沿完全匹配,同鎖骨具有良好的貼附性。鎖骨鉤鋼板尖鉤置于肩峰后下方,對肩關節活動影響較小,同時保持肩鎖關節的微動。肩鎖關節脫位整復容易,但是固定困難[3],特別對于TossyⅢ型肩鎖關節脫位保守治療效果不理想,須進行手術切開復位內固定。目前手術治療肩鎖關節脫位方法較多,傳統治療有張力帶鋼絲環扎,鋼針鋼絲張力帶,經喙突螺釘固定肩鎖關節脫位等方法。取得了一定效果,但均有固定穩定性不足,不能使患者早期功能鍛煉,肩關節功能恢復不令人滿意,且容易出現內固定松動移位現象。鎖骨鉤鋼板內固定能夠恢復肩鎖關節正常的解剖關系,重建關節的穩定性;恢復肩鎖關節的正常功能和防止繼發性創傷性關節炎的發生。同時鋼板鉤可相對肩峰滑動,保持了肩鎖關節微動性。治療體會:雖然鋼板為解剖設計,但是有個體差異,上鋼板鉤前,使肩鎖關節脫位復位,試模,然后預彎鋼板鉤角度;否則角度過大或過小,容易造成鋼板松動或術后肩關節疼痛。鋼板鉤插入肩峰后下放,防止滑鉤。雖然目前對術后是否取出鋼板有爭議,作者認為術后最好取出。綜上所述筆者認為鎖骨鉤鋼板是治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位,創傷小,并發癥少,功能恢復好,是值得推廣的方法之一。

[1]Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavilar dislocation treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch orthop sury,1986,106(11):8～11.

[2]Tossy JD,Mead NC,Singmond HM.Acromioclavicular Separation:use_ful and practical classification for treatment[J].Chin orthop Relat res,1963(28):111～119.

[3]固立飛,高曉波,高肖波,等.肩鎖關節脫位內固定及喙鎖韌帶重建治療[J].中國骨傷,2004,18(2):68.