基層醫院有關功能性消化不良的認識與治療

秦建康

(江蘇吳江松陵社區衛生服務中心內科 江蘇吳江 215200)

1 相關概念與觀點

消化不良(Dyspepsia、DP)是指持續性或反復發作性的上腹部不適,包括下列癥狀中的1項或數項:(1)餐后飽脹;(2)腹脹;(3)噯氣;(4)早飽;(5)厭食;(6)反酸;(7)惡心;(8)嘔吐;(9)燒心;(10)胸骨后痛。

不僅胃腸疾病,全身疾病也常影響胃腸功能,導致消化不良,歸納起來如下:(1)消化系統疾病:食管炎、胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、肝炎、肝硬化、炎癥性腸病及消化系統的惡性腫瘤。(2)其他系統器質性疾病:缺血性心肌病、膠原疾病。(3)代謝性疾病:糖尿病、甲狀腺及甲狀旁腺機能亢進或減退、電解質紊亂。(4)藥物:非類固醇抗炎藥、酒精等。以上這些由明確的器質性病因引起的消化不良稱器質性消化不良(Organic dyspepsia)。而在缺乏相關動力學檢測手段的基層醫院,有不少存在明顯癥狀的消化不良病人,經一系列常規檢查,并未發現消化系統、代謝、感染、腫瘤等器質性病變,臨床以一籠統的“消化不良”或“胃炎”進行診斷治療。其實,對該類病人,應考慮到患者存在運動功能障礙的問題。國際消化界亦早有研究并形成了共識性的診斷建議:功能性消化不良。

2 定義

功能性消化不良(Functional Dyspepsia、FD)是病因尚未明確的一組臨床癥候群。一般認為凡病人有持續性或反復發作性上腹不適、餐后飽脹、腹脹、噯氣、早飽、厭食、惡心、嘔吐、反酸、燒心、胸骨后痛等消化功能障礙癥狀,經胃腸鋇餐造影、胃鏡、肝膽胰B超及各項生化檢查均無異常,而定期隨訪一段時期后,患者仍無新的異常變化,可診斷FD。

3 發病機制及臨床分型

確切病因和機制尚不明確,可能與以下因素有關:(1)胃、十二指腸慢性炎癥;(2)上消化道運動功能障礙;(3)幽門螺桿菌感染;(4)精神因素。

按臨床癥狀、病理,建議分為運動障礙型、潰瘍樣型、反流樣型,對治療可有幫助。

4 診斷標準與鑒別診斷

4.1 診斷標準

(1)反復或持續上腹不適或疼痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、燒心等癥狀1個月以上。(2)內鏡和影像學檢查除外食管炎、潰瘍、腫瘤等器質性病因。(3)B超、生化等檢查除外肝膽胰和腸道器質性疾病。(4)除外糖尿病、結締組織病、神經癥等全身性及精神疾病。(5)無腹部手術史,無長期應用影響胃動力功能的藥物情況。以上情況追蹤2～5年,胃鏡檢查2次以上,無新的器質性疾病。

4.2 鑒別診斷

診斷FD,依靠排除法,除外器質性消化不良即可診斷。如有:(1)年齡較大;(2)近期發病,加重趨勢;(3)吞咽困難;(4)進行性貧血;(5)體重減輕明顯;(6)嘔血、黑便;(7)黃疸;(8)血沉快;(9)有放射痛,應高度懷疑器質性消化不良,進行相關檢查確診。

5 治療

依據分型指導治療,堅持個體化原則,綜合治療。

5.1 心理及飲食治療

注意精神因素對消化功能的影響,保持平和心態,消除思想顧慮。飲食上應避免刺激食物,戒煙酒,糾正不良飲食習慣。其中注意潰瘍型少進食過甜過酸食物,運動障礙型少吃產氣過多食物,反流樣型避免咖啡、巧克力及進食過多。

5.2 藥物治療

(1)促動力藥:FD患者中運動障礙型較多,有報道亞洲人FD半數以上為這一類型。促動力藥可增加食道括約肌(LES)張力,協調胃、幽門、十二指腸運動,促進胃排空。胃復安:第一代動力藥,多巴胺受體拮抗劑。由于抗多巴胺及易透過血腦屏障,中樞神經系統副作用和錐體外系癥狀發生率較高,另外還有高泌乳素血癥的副作用,臨床已少用。多潘立酮:第二代動力藥,選擇性外周多巴胺受體拮抗劑,故不易透過血腦屏障,沒有胃復安的中樞神經系統副作用,但也有催乳素釋放問題。莫沙比利:新一代全胃腸動力藥,是一種苯甲酰胺的取代物,5-HT4受體激動劑,通過興奮胃腸道膽堿能中間神經元及肌間神經叢的5-HT4受體,釋放乙酰膽堿,從而增強食管、胃、小腸直至結腸的運動。不透過血腦屏障,無錐體外系、催乳素釋放及胃酸分泌等不良反應。副作用少見,主要為一過性腹痛、腹瀉等。使用中應控制劑量,心律失常患者忌用。大環內酯類制劑:胃動素激動劑,促進胃推進性蠕動,一般少用,唯在上述動力藥無效時試用。

(2)抑酸劑:對潰瘍型較好,常用H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁等)及質子泵抑制劑(奧美拉唑、雷貝拉唑等),此型患者需配合粘膜保護劑。

(3)粘膜保護劑:對潰瘍型和反流型較好,如硫糖鋁、膠體鉍、前列腺素等,常與抑酸劑合用。

(4)抗幽門螺桿菌的治療:相關研究報道不一,一般認為幽門螺桿菌陽性的FD患者可行規律有效的抗HP療程。

6 結語

功能性消化不良(FD)是臨床上最為常見的疾病之一,功能性消化不良不僅影響患者的生活質量,而且構成相當高的醫療費用,因此已逐漸成為現代社會中一個主要的醫療保健問題。增強對功能性消化不良的認識,以及掌握基礎治療方法,可以有效減低患者患病心理壓力,防止患者因為對疾病認識不夠而加重病情。