兒童闌尾炎并彌漫性腹膜炎圍手術期處理

王軼群

(南漳縣人民醫院普外科 湖北南漳 441500)

我院自2003年至2007年收治兒童闌尾源性彌漫性腹膜炎68例,占同期彌漫性腹膜炎2%。現總結其圍手術期處理及預后轉歸如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例中,男40例,女28例。年齡<7歲35例;7～12歲33例。年齡最小為2歲。年長兒童多以發熱,腹痛就診;嬰幼兒多以上呼吸道感染,發熱,嘔吐,哭鬧就診。發病72h內入院并手術者38例,超過72h30例(其中1例超過1周住院而死亡)。58例體溫在38℃以上,10例體溫在36℃以下。60例伴有惡心,嘔吐,納差,22例伴有腹瀉。均有全腹壓痛,反跳痛及腹肌緊張,腹漲,腸鳴音減弱甚至消失。敗血癥休克表現5例。血白細胞計數>15×109/L52例,10×109/L左右者8例,中性白細胞達80%以上50例。腹部B超檢查50例均示腹腔積液,其中36例右下腹混合性包塊,邊界欠清。

1.2 病理類型

急性化膿性闌尾炎30例,壞疽穿孔性闌尾炎38例,其中局部穿孔28例,闌尾均壞死15例。

1.3 治療方法

術前確診50例,術中確診18例。50例采用麥氏切口后折向延長,18例選用右下腹直肌探查切口。術中證實為闌尾炎引起彌漫性腹膜炎,腹腔積液積膿150～500mL,26例闌尾腔內有糞石。順行切除闌尾41例,逆行或漿肌層切開粘膜剝出法20例。單純腹腔引流7例。腹腔均以大量生理鹽水盥洗并0.5%滅滴靈保留,置放引流管1～2根,切口以3%雙氧水及0.5%滅滴靈液沖洗。術后聯合應用抗生素,注意水,電解質和酸堿平衡紊亂的糾治,營養支持治療。

2 結果

本組共發生并發癥35例,其中切口感染13例,經換藥治愈;肺炎5例,腸間盆腔膿腫各4例,保守治愈。粘連腸梗阻5例,2例再手術,3例保守治愈。本組死亡2例。

3 討論

3.1 延誤診斷問題

因小兒或嬰幼兒闌尾炎早期臨床表現不典型,且許多病例以不明原因發熱,腹瀉,拒食,哭鬧,嘔吐等發病,易與此期內兒科系統疾病表現極似,故誤診率高,往往延誤最佳手術時機;又由于小兒免疫,解剖生理等特點：闌尾易發炎,好穿孔,不易局限而致病情發展至彌漫性腹膜炎,毒素吸收重,毒血癥敗血癥多見。注意病史收集分析,認真準確的腹部體檢,結合化驗,X線,B超檢查仍是早期確診的簡單,準確方法。對可疑者,必要時運用B超甚至CT檢查,或盡早診斷性腹腔穿刺,或剖腹探查[1]。

3.2 圍手術期處理

3.2.1 術前準備 闌尾炎性彌漫性腹膜炎是腹部外科常見的危重感染性疾病。其預后與年齡,術前時間,累及器官數等相關。術前應盡早確診,及時就診手術,防止器官繼發損害出現MODS,甚至MOF,才能根本上改善預后.此外,此類患者多伴水,電解質,酸堿平衡紊亂和低血容量.易在麻醉后,尤其是連續硬膜外麻醉后血壓驟降,危及生命。故一般于術前1～2h給予平衡液及電解質,根據尿量,血壓等進行調整,保證術中生命體征的平穩.

3.2.2 術中處理 麻醉宜采用插管全麻或分離全麻加連續硬膜外麻醉[2]。手術切口選擇右下腹直肌探查切口最好,便于處理闌尾以外的病變,利于腹腔的徹底清理。切開腹膜時,先自小切口填入有尾巾吸附,再擴大切口并吸出膿液,可很好防止膿液外溢而污染切口。我們均用3000～5000mL溫生理鹽水灌洗腹腔,而后加入0.5%滅滴靈液保留于腹腔,能有效去除殘留病原菌,減少毒素吸收,對防止術后并發癥有明顯效果. 腹腔放置橡皮引流管于兩側結腸旁溝(主要是右側)及陶氏腔負壓吸引,可以將大部分腹腔滲液引出,減少毒素吸收。對于切口,常規用3%雙氧水及0.5%滅滴靈液沖洗、浸泡,改變切口厭氧環境,殺滅可能污染切口的細菌,防止切口感染,效果令人滿意。另外,還于腹膜外放置半片橡皮條經肌層、皮下另戳孔引出,使肌層間、皮下積血、積液充分引流,減少了切口的感染發生。

3.2.3 術后處理 警惕術后炎性腹膜滲出反應性增加,可以導致有效循環血量不足。故在手術后仍應注意水、電解質平衡。但是輸液量過多又會加重心肺負擔,可能導致ARDS等發生。我們采取在補液時主動給予利尿,保持出入量平衡,既防止并發癥發生,又促進入血毒素的排泄,臨床中毒癥狀改善明顯。術后腸功能的盡早恢復有利于患兒早日康復。我們在術后適當應用中藥如復方丹參液、黃芪注射液、大黃牡丹皮湯等清熱解毒,活血化淤。加上腹部熱敷理療,早期活動促使患兒早日排氣通便,早日進食改善營養狀況,促進機體修復,亦防止腸粘連梗阻等發生。

[1]郭立恒,范永芬,丁敏.急性闌尾炎62例[J].實用兒科臨床雜志,2002,17(5):526～527.

[2]趙冬梅,馬傳根.硬膜外阻滯聯合淺全麻在學齡前兒童腹部手術的應用[J].實用兒科臨床雜志,2002,17(4):390～391.