外固定架固定結合有限內固定治療脛骨多段開放性骨折

李煜

(開封市第二中醫院 河南開封 475004)

1 臨床資料

本組32例,男24例,女8例;年齡19～52歲,平均年齡35.2歲。致傷原因：交通事故傷23例,重物砸傷9例。并血管損傷2例,并皮膚缺損Ⅰ期行轉移皮瓣3例,合并雙踝骨折1例,合并股骨遠端骨折1例,均合并有腓骨骨折。就診時間最短0.5h,最長6h。

2 治療方法

手術在腰硬聯合麻醉下進行,常規使用氣囊止血帶,清水軟皂刷洗患肢2遍,雙氧水及生理鹽水交替沖洗傷口3遍,常規消毒,鋪無菌巾單,清除傷口皮緣、污染挫滅組織,大量生理鹽水沖洗傷口,用碘伏原液浸泡10min,游離骨片取出后生理鹽水沖洗,再用碘伏原液浸泡10min,凡與骨膜有相連的骨折塊均不行剝離,在C形臂X光機輔助下復位骨折各節段,在每個骨折段合適的位置置入2枚固定針,針道應位于骨的橫截面的中部[1],然后安裝外固定架,復位骨折碎塊,與傷口不相通的骨折塊則盡可能進行閉合復位,確有碎塊不能復位且移位較大,對骨折復位產生影響時,可用小切口并盡可能少剝離骨膜,將骨塊復位后用克氏針或螺釘做有限內固定。然后再重點進行軟組織處理：如并脛前脛后血管同時損傷者先行血管吻合術;如果骨折端骨膜己廣泛剝離缺失,無軟組織覆蓋者,將脛前肌部分游離內翻覆蓋之,撕脫皮膚做修薄處理后原位縫合;如果皮膚挫傷嚴重已失活者應予清除,皮膚缺損無法縫合者做局部轉移皮瓣;軟組織腫脹嚴重,縫合皮膚后張力大者常規做減張處理。傷口內常規放置引流管。術后廣譜抗生素、脫水劑、低分子肝素鈣運用,無需石膏外固定,術后抬高患肢,注意觀察患肢血液循環。引流管于術后1～2d拔除,抗感染治療5～7d,12～14d拆線,常規針口護理,術后1周即可進行膝、踝關節屈伸活動,2周可扶雙拐下地不負重行走,4～8個月拆除外固定支架,12～18個月取內固定物。

3 結果

本組32例傷口Ⅰ期愈合28例,Ⅱ期愈合3例,皮膚壞死1例,Ⅱ期行皮瓣修補后愈合;骨折愈合時間最短2.8個月,最長8.3個月,平均4.8個月。無骨折延遲愈合不愈合及畸形愈合病例,無針道感染及固定針松動現象,去除外固定架后無再骨折發生。

4 討論

本組病例均為GustiloⅡ型、Ⅲ型開放骨折[2],具有如下特點：(1)軟組織損傷重;(2)骨折碎塊多且移位較大,骨膜剝離嚴重;(3)開放傷口污染嚴重,且常伴有皮膚肌肉挫傷,或伴血管神經損傷;(4)骨折愈合困難,脛骨中下1/3本難愈合,再加多段骨折后中段脛骨血供又受影響,使骨折愈合更加困難。外固定架公認適應癥之一就是伴有嚴重軟組織損傷的Ⅱ度、Ⅲ度開放性骨折,特別是有廣泛軟組織損傷的小腿骨折[3]。多功能外固定架固定治療本骨折有如

下優點：首先操作簡單,只需每個骨折段植入2枚固定針,復位骨折后鎖固各針即可,無需太多的器械操作。因其簡單快捷,能省出很多時間用于處理軟組織損傷,尤其適于是伴有血管神經損傷需吻合病人;其次對軟組織損傷最小,無需為固定而損傷骨折端的血液供應,盡可能的為骨折愈合創造條件;最后就是外固定架固定術后可早期進行功能鍛煉,避免了關節強直和肌肉萎縮,同時又可以給骨折端一定的應力刺激,促進骨折愈合。本組病例均在術后軟組織愈合后即進行功能鍛煉,膝踝關節功能均恢復良好。在處理本病時要注意以下幾點：(1)注重清創及創面處理。只有徹底清除污染壞死組織,才能盡可能的減少感染機會,從皮緣到中間,從淺表到深部地毯式清創,然后大量生理鹽水沖洗,無脈沖沖洗器時可用50mL注射器用力沖洗,然后用碘伏浸泡創面10min,本組病例無一例出現深部感染情況。(2)注意軟組織保護及骨折端的軟組織敷蓋,清創時盡可能不加重軟組織損傷,骨折端皮膚損傷嚴重,發生壞死機會高時,應做脛前肌肌瓣轉移敷蓋骨折端,這樣即使出現皮膚壞死也不致使骨折端外露。腫脹明顯時常規做減張縫合,否則出現肌肉及皮膚壞死的機率會很高。(3)在做有限內固定時盡可能不剝離骨膜,較大的骨塊或影響骨折復位后穩定性的骨塊可做螺釘內固定,其他小的骨塊不必過多固定,僅放置于適當位置即可。(4)注重術后管理。抬高患肢是簡單而有效的改善循環的方法,一定要在病人返回病房后立即進行;注意觀察傷肢腫脹情況,如傷口周圍皮膚蒼白,應及時減張,并使用脫水藥及改善循環藥物,撕脫皮膚及被骨折端嵌壓皮膚很易在張力大時失去血液循環而出現壞死,更應重點觀察。本組1例皮膚壞死病例即為術日夜晚患肢腫脹加重而未做及時處理所致;術后針道護理亦很重要,外固定架固定術針道感染率可達20%[4],其發生主要因患者出院后不能按要求進行針道護理所致,本組病人均囑其針道口周圍自行滴75%酒精每日2～3次,每周更換敷料1次,無一例針道感染發生。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科［M］.第3版.北京:學人民軍醫出版社,2005:391.

[2]王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京:人民衛生出版社,2007:298.

[3]邱貴興,戴尅戎.骨科手術學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社,2005:527.

[4]黃雪松,李子華.用多功能外固定架治療脛骨多段骨折［J］.中國醫藥導報,2009,6(8):172.