經(jīng)支氣管超聲引導針吸活檢在肺癌縱隔分期和胸腔內(nèi)病變診斷中的應用

南娟 丁燕 翻譯 劉謙 校對

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉(zhuǎn)移與腫瘤微環(huán)境重點實驗室

前言

可手術(shù)切除的非小細胞肺癌（non-small cell carcinoma, NSCLC）患者常規(guī)進行縱隔分期以排除N2疾病。這些患者通常采用作為金標準的縱隔鏡檢查，然而此項檢查也是一項有創(chuàng)外科操作，會給患者帶來輕微但明顯的風險[1]。對于肺癌縱隔分期而言，經(jīng)支氣管超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUSTBNA）和內(nèi)鏡超聲引導針吸活檢（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration, EUS-FNA）是縱隔鏡檢查的有效替代[2-6]。

同樣，影像學可疑的診斷未明的胸部病變患者常采用有創(chuàng)檢查以確診。一般情況下，通過常規(guī)支氣管鏡檢查或CT引導針吸活檢（CT-guided fine needle aspiration, CT-FNA）可確診，但仍有許多患者診斷不明。本綜述旨在關(guān)注EBUS在NSCLC縱隔分期中的作用，以及EBUS在進一步評估通過常規(guī)檢查仍診斷未明的胸腔內(nèi)病變中的應用。

支氣管內(nèi)超聲

線性EBUS探頭在可彎曲支氣管鏡的頂端配置有一個凸面的7.5 MHz的傳感器，可沿支氣管鏡的插入方向平行掃描。鏡頭可彎曲部分的外徑為6.7 mm，頂端外徑為6.9 mm。視野的角度為80度，視野的方向為前傾35度。通過探頭直接接觸氣管壁或支氣管壁或在支氣管鏡頂端配置一個可注入生理鹽水的氣囊，可使探頭與組織密切接觸，這樣可以獲得超聲圖像以及隨后的超聲信號。操作者可以通過兩個監(jiān)視窗同時觀察超聲圖像和支氣管鏡圖像。通過二維圖像可測定腫瘤的大小，通過多普勒模式可測定血管結(jié)構(gòu)。通過EBUS探頭的工作通道引入一個22 G穿刺針，可實施實時針吸活檢。EBUS檢查宜在全身麻醉下進行，這樣有助于更徹底的檢查，清醒患者在中等鎮(zhèn)靜的情況下亦可行EBUS檢查。每一處病變可實施兩次或兩次以上吸取，以確保有足夠的組織用以活檢。將吸取的組織置于玻片上并涂片，以便細胞學檢查，或置于鹽水中制備細胞團，以便組織學檢查。如果可實施快速現(xiàn)場細胞學檢查，將有助于提高診斷率，但是隨著經(jīng)驗的增多，這項檢查可以省略。

EBUS的指征有：

●肺癌患者的縱隔分期；

●肺內(nèi)腫瘤的診斷；

●不明原因的肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷；

●縱隔腫瘤的診斷；

●NSCLC新輔助化療后的縱隔再分期。

討論

NSCLC縱隔淋巴結(jié)分期的微創(chuàng)檢查始于2004年[6,7]。雖然縱隔鏡檢查仍被認為是縱隔分期的金標準[8]，但在某些機構(gòu)EBUS已經(jīng)取代了縱隔鏡檢查[4,6,7]。盡管比較縱隔鏡檢查與微創(chuàng)手術(shù)的隨機研究尚未發(fā)表，但是Toloza等撰寫的涉及共計5 687例肺癌患者的14項研究的綜述發(fā)現(xiàn)，標準的經(jīng)頸縱隔鏡檢查的敏感性為0.81（范圍為0.67-0.92），陰性預測值（negative predictive value,PVneg）為0.91（范圍為0.82-0.97）[9]。單一EUS檢查的敏感性和PVneg分別為0.88和0.77[9]，而EBUS與EUS聯(lián)合檢查縱隔淋巴結(jié)受累的敏感性高達100%[10-12]。這兩種檢查方法互為補充，均為縱隔檢查的可能的微創(chuàng)方法。

單一EBUS檢查的總特異性為1.00（95%CI:0.92-1.00），總敏感性為0.88（95%CI: 0.79-0.94）[13]。因為EUS與EBUS聯(lián)合檢查對敏感性和特異性的提高甚微，故所有患者均采用這種聯(lián)合檢查是否有益尚存爭議。

經(jīng)由支氣管鏡檢查和/或CT引導活檢等常規(guī)診斷方法后診斷未明的影像學可疑肺實質(zhì)腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔腫瘤的患者對臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。

支氣管鏡檢查的診斷率為20%-60%[14,15]。CT-FNA檢查周圍型腫瘤的總敏感性為90%[15]，檢測縱隔腫瘤的總敏感性為83%[16]，探查直徑小于或大于2 cm的周圍型腫瘤的敏感性分別為0.34和0.63。

這些患者通常需進行創(chuàng)傷較大的檢查，如縱隔鏡檢查、胸腔鏡檢查甚至開胸手術(shù)，但是這些有創(chuàng)檢查均會給患者帶來輕微但明確的風險，而且價格昂貴。EBUS是一種相對較新的診斷方法，創(chuàng)傷較小且性價比較高，因為其可門診實施。

我們已證實在常規(guī)實施支氣管鏡檢查或CF-FNA后仍診斷未明的患者中，大約45%的患者通過微創(chuàng)EBUS可確診[18]。這一診斷率低于通常報道的已知肺癌患者縱隔分期的診斷率[2,6]，但是區(qū)別這兩類患者人群尤為重要。EBUS作為早期診斷方法，有可能提高確診率。其他研究者采用EBUS作為提高中央型疑似腫瘤的早期診斷方法，診斷成功率較高[19]。另一項研究指出，就小于3 cm的周圍型肺腫瘤而言，作為早期診斷方法，EBUS優(yōu)于經(jīng)支氣管活檢[30]。

EBUS和其它方法的診斷率均有賴于腫瘤部位，而且對中央型腫瘤的診斷率高于周圍型腫瘤[15]。我們發(fā)現(xiàn)，60%的中央型腫瘤患者與僅32%的周圍型腫瘤患者可被確診[18]。

其他研究者認為，EBUS可用于NSCLC患者新輔助化療后的再分期，研究表明其敏感性為76%，特異性為100%，診斷準確率為77%，但是由于PVneg較低（20%），所以陰性結(jié)果應在開胸手術(shù)前經(jīng)外科分期得到證實[2,21]。如果需要，EBUS可以常規(guī)再次實施，而且不會使患者的風險增加。EBUS是一種安全的方法，且未見有嚴重并發(fā)癥的報道[3,5]，而再次實施縱隔鏡檢查的情況則不甚相同。

一項有趣的研究關(guān)注了EBUS的學習曲線，并表明學習這種方法所需的次數(shù)僅為10次[22]。因此，在大多數(shù)機構(gòu)中，從創(chuàng)傷較大的縱隔鏡檢查過度到EBUS微創(chuàng)方法均比較容易。

總之，就NSCLC患者縱隔分期而言，由于EBUS的敏感性和特異性均較高，故其為縱隔鏡檢查的有效替代，亦可用于各種疑似胸部病變的診斷。EUS聯(lián)合EBUS較單一EBUS的敏感性和特異性更高。對于診斷未明的胸腔內(nèi)病變患者，EBUS的確診率為50%，而且不會給患者帶來并發(fā)癥風險。EBUS的學習曲線為10次。