經支氣管超聲引導針吸活檢在肺癌縱隔淋巴結分期的作用

李學博 翻譯 劉謙 校對

1山東中醫藥大學；2天津醫科大學總醫院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌轉移與腫瘤微環境重點實驗室

縱隔淋巴結精確分期對于早期肺癌患者處理和手術路徑的選擇具有重要意義。

目前對于N2期肺癌的外科處理具有爭議。臨床醫師目前比較多的看法是N2期肺癌由于手術治療總體生存率低，所以不太適合手術。然而，隨機試驗結果顯示，經誘導治療后，手術與放療后的總生存率無顯著差異[1-4]。這些結果表明N2期肺癌患者的處理需要權衡各種療法的利弊，同時也說明外科治療仍是適合的選擇方案之一。實際上，在Albain的研究中，誘導化-放療后，外科手術組患者具有更好的無進展生存期[4]。

與其治療選擇一樣，N2期肺癌的種類多種多樣，從鏡下肺癌到固定大塊（Bulky）肺癌皆在此類。前者在開胸術前常難以診斷，后者則較少應用手術治療。因此，絕大多數臨床決定是基于N2肺癌病變部位的組織學結果和CT、PET或PET/CT檢查標準。

氣管旁組織包塊的針吸活檢診斷早在1978年便已開展[5,6]，隨著技術進步，更小的、具有更好彎曲性的穿刺針被制作用以進行彎曲支氣管鏡的穿刺抽吸[5]。隨著支氣管內超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）的發展，使得易于對縱隔及肺門淋巴結應用凸面探針進行EBUS實時引導下經支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）。現在，EBUSTBNA已經越來越多地應用于肺癌或疑似肺癌患者的縱隔淋巴結分期。

我們最近于365本刊物中選擇1950年-2008年刊發的符合入選標準的10項研究進行了系統評價和薈萃分析。EBUS-TBNA檢測N2病變的點特異性為1.00（95%CI:0.92-1.00），點敏感性為0.88（95%CI: 0.79-0.94）。EBUSTBNA的分辨力很好，通過受試者工作特征（summary receiver operating characteristics, SROC）曲線下區域為0.99（95%CI: 0.96-1.00）[7]。由于該技術包括組織活檢，因此特異性可以達到100%，假陽性非常少見（即正常淋巴結誤診）。

雖然EBUS-TBNA具有很多優越性，但是其在肺癌分期的作用如何？發表的EBUS-TBNA對于CT或PET比較優勢的研究結果，不一定意味著對已知或疑似肺癌患者進行縱隔淋巴結分期可以應用這項技術。目前僅有少數專家發表了相關研究證據，因此在大規模臨床結果發表和臨床專家認可之前很難得出結論。另外，EBUS-TBNA僅可以憑借氣道臨近的淋巴結狀態，例如氣管旁或隆突下淋巴結[雖然輔助應用內鏡超聲檢查（endoscopic ultrasonography, EUS）可以探測更遠區域]。

總之，一些臨床醫師應用PET/CT作為縱隔淋巴結分期的首選，采用TBNA “盲穿”、EBUS-TBNA和EUS技術確認或否定PET/CT發現。縱隔分期的精確性程度依賴于臨床醫師和患者對于N2疾病手術治療的態度。如果對于PET/CT陽性N2疾病患者抱有可以手術態度的話，那么是否有必要進行采集更多組織標本的操作可能就有爭議。另一方面，如果對手術治療存在保守看法的話，那么主要精力應該投入確診PET/CT發現的N2疾病。包括進行TBNA “盲穿”、EBUS-TBNA或EUS檢查，以及可以進行針吸活檢等具有100%特異性的操作，這樣可以認為，只要患者結果陽性便意味著該處淋巴結有轉移。但是，（多種技術）合并診斷敏感度為0.93，期望7%的N2病變患者得到假陰性結果。因此，如果EBUS-TBNA的結果為陰性，需要進行縱隔鏡和淋巴結活檢確證。在診療中期情況下，即手術在某些患者對最初誘導治療反應情況基礎上進行選擇，這時，由于EBUS-TBNA操作難以獲得足夠的證據，其意義更難以評定。上述原因并不能改變EBUS-TBNA技術直觀100%的特異性（確證N2疾病的能力），然而其敏感性（發現病變的能力）還沒有定論。

EBUS-TBNA技術的引入為縱隔病變的分期提供了一個新的令人振奮的選擇。其最佳作用依賴于適應征，專業程度以及最重要的是，對于N2疾病患者（外科）治療的態度。