1例神經布魯桿菌病的診斷體會及臨床分析

趙 杰,崔 俐*,呂曉民,初鳳娜,林會香

(1.吉林大學第一醫院 神經科,吉林長春 130021)

1例神經布魯桿菌病的診斷體會及臨床分析

趙 杰1,崔 俐1*,呂曉民1,初鳳娜1,林會香1

(1.吉林大學第一醫院 神經科,吉林長春 130021)

*通訊作者

神經布魯桿菌病是布魯桿菌病(brucellosis)的神經系統并發癥,近年布魯桿菌病的發病率有所上升,臨床表現多不典型,約有4%-13%的患者出現神經系統損害。現將我們診治的1例神經布魯桿菌病病例報道如下:

1 臨床資料

患者女性,15歲,學生,內蒙古人。主因頭痛15天,視物雙影10天于2008年10月4日入我院。患者入院前15天無明顯誘因出現頭痛,呈全頭脹痛,自服去痛片后頭痛能暫時緩解。病程中伴惡心,嘔吐數次,嘔吐呈非噴射性,嘔吐物為胃內容物。同時出現腹瀉,為水樣便。于入院前10天出現視物雙影,以左視時明顯。偶有頭暈。病中伴發熱(波動于37.5-38.5℃之間)持續3-4日自行退熱.在當地醫院就診,診斷為“病毒性腦膜炎”給予抗病毒對癥治療后癥狀無緩解。既往史:反復的游走性大關節疼痛,否認肝炎病史、否認結核接觸史。入院查體:血壓100/60 mmHg,貧血貌,體溫36.4℃,心率88次/分,呼吸22次/分。右頜下可觸及一腫大的淋巴結,呈圓形,活動度好,約1 cm×1 cm大小。脾肋下約7 cm。余內科系統查體未見異常。神經系統查體:神情語明,右眼各方向運動靈活,左眼外展受限,雙側瞳孔等大同圓直徑3 mm,角膜反射及對光反射靈敏,眼底可窺及雙側視乳頭水腫,邊緣模糊,以左側為重。雙側額紋等深,伸舌居中。四肢肌力V級,肌張力正常,雙側肱二頭肌腱反射對稱引出,雙膝腱反射減弱、深淺感覺及共濟查體未見異常、雙側病理征陰性,項強三橫指,克氏征陽性。輔助檢查:血常規:白細胞 3.03×109/L,紅細胞4.34×1012/L,血紅蛋白 106 g/L,鐵代謝 :鐵 8 μ mol/L(9.7-30);頭部磁共振成像(MRI+MRV):未見異常信號。肺CT:肺CT平掃未見異常,縱隔淋巴結略腫大(0.7-1.3 cm)。肝臟磁共振成像(MRI):肝臟近膽囊床處異常信號,炎性病變可能性大。脾大(下緣達左髂窩),脾內多發異常信號,考慮為鈣化灶。雙側胸腔少許積液;入院后第4天行腰穿檢查:腦脊液外觀無色透明,初壓＞400mmH2O,終壓280mmH2O,白細胞64×106/L,65%淋巴細胞,29%嗜中性粒細胞,6%單核細胞,糖、氯及蛋白均在正常范圍。IgG 313.00 mg/L,結核抗體陰性,未查到隱球菌。淺表淋巴結彩超:右側頜下可見淋巴結。骨穿常規示:巨細胞成熟障礙伴缺鐵性貧血;骨穿活檢示增貧骨髓象。結合上述檢查及化驗結果,請血液科會診,考慮淋巴瘤神經系統并發癥可能性大,轉入血液科。腰穿數次檢查,腦脊液中均未查到異形的淋巴細胞。經詳查,并追問病史,其父經營皮毛生意,而且常在家中晾曬新鮮的皮毛。進一步查布氏桿菌凝集實驗(+)。臨床診斷:布魯桿菌病(波狀熱),左眼外展神經麻痹,高顱壓癥,缺鐵性貧血。給予治療:甘露醇每6小時一次脫水降顱壓,三磷酸孢肝二鈉80 mg日一次營養神經,琥珀酸亞鐵口服,多西環素聯合喹諾酮類抗生素抗炎及對癥補液治療。治療3周后,患者頭痛明顯好轉,無發熱,20天后復查腰穿:腦脊液外觀無色透明,壓力 150 mmH2O,白細胞 64×106/L,糖 1.5 mmol/L,氯 114.5 mmol/L,蛋白 1.23 g/L。查體:左眼外展略露白,無項強,克氏征陰性。患者于2008年10月31日病情好轉出院,囑其繼續口服抗炎藥物,到當地防疫站繼續治療,隨訪一月患者無上述癥狀出現。

2 討論

2.1 布氏桿菌是一種不運動的微小多形球狀桿菌,革蘭染色陰性,屬于胞內寄生菌,主要寄生在巨噬細胞內。該病菌可在家畜體內存活,通過排泄物或感染的食物進行傳播。人體多因接觸污染布魯桿菌的羊、牛等家畜或食用未經充分消毒的牛奶、肉類,經受損的皮膚、粘膜、消化道、呼吸道等途徑傳播。人類普遍易感,一般情況下,人與人之間不會傳染。布魯桿菌病是一種人畜共患的急慢性傳染性疾病,潛伏期一般2-3周,也有長達一年以上者。疾病可累及全身任何的器官和系統,臨床表現以長期發熱、游走性大關節疼痛、肝脾腫大和易轉為慢性化為特征。神經系統損害的發生率較低,但屬于布魯桿菌病較嚴重的合并癥,而且臨床表現缺乏特異性,部分患者可以只表現神經系統局部癥狀體征,與神經系統某些疾病及其相似,臨床難與鑒別,極易引起誤診,據悉該病的初診誤診率為25%[15]以上,也有楊濤[16]等人報道的誤診率高達85%。

2.2 布魯桿菌病并發神經系統損害,其發生與病菌及毒素引發的遲發型變態反應有關,可以發生在該病的各期,臨床表現多樣。神經布魯桿菌病盡管少見,但可引起中樞及外周神經系統的多部位損害。其中中樞神經系統損害約占16%,亞急性或慢性腦膜炎常見,其次為布魯桿菌腦膜腦炎、腦炎、腦脊髓膜炎、脊髓膜炎、腦膿腫、脫髓鞘病變、短暫性腦缺血發作、閉塞性血管病等等。臨床表現頭痛、嘔吐、眩暈;查體可見嗜睡、頸強直、偏癱、截癱等神經系統癥狀,長期的高顱壓、炎癥刺激、血管閉塞,可導致局灶性的神經功能缺失或腦功能障礙。此外周圍神經系統損害約占82%,表現為多數腦神經炎、多發性神經炎、神經痛、眼外肌麻痹等。也有部分患者表現為多汗,心率增快等自主神經功能障礙。重癥患者可有精神癥狀。神經布魯桿菌腦膜炎患者初期腦脊液檢查:細胞數多以淋巴細胞為主,蛋白輕度增高,糖及氯化物正常,類似于病毒性腦膜炎。后期以細胞數淋巴細胞為主,蛋白增高,糖及氯化物降低,類似于結核性腦膜炎。神經影像學表現可以正常,也可出現局灶性改變。

2.3 該例患者病例特點 ①患者有皮毛的密切接觸史。②反復的游走性大關節疼痛病史,病程中發熱呈波狀熱程。③神經系統損害體征:左眼外展神經麻痹,雙側膝腱反射減弱,腦膜刺激征陽性(項強直三橫指,克氏征陽性)。④輔助檢查:腦脊液壓力＞400 mmH2O,細胞數白細胞64×106/L,脾大、頜下及縱隔淋巴結腫大,多次布氏桿菌血清凝集試驗(+)。⑤神經科其他輔助檢查除外神經系統其他相關疾病。⑥多西環素聯合喹諾酮類抗生素治療效果顯著。綜合上述病例特點,診斷:神經布魯桿菌病。一般而言,布魯桿菌病一經確診,應立即給予足量抗生素治療。神經布魯桿菌病應選擇有較好的細胞通透性和血腦屏障通透性的抗生素。采用長程、足量、聯合的方案,預防復發。在國外,Catalan等人通過分析神經布魯桿菌病的臨床病例,報道了神經布魯桿菌病的新的臨床分類:Ⅰ型為原發性布魯桿菌腦膜炎,一般潛伏期短,迅速出現臨床癥狀,腦脊液布氏桿菌抗體效價較低但可分離培養出布魯桿菌。Ⅱ型表現為臨床癥狀隱匿,但病情進展迅速,腦脊液布氏桿菌抗體效價與腦脊膜血管疾病臨床癥狀呈正相關;Ⅲ型是長期慢性的布魯桿菌腦膜炎,雖然該類型免疫炎癥反應較低,但可引起不可逆的神經系統損傷,應引起臨床醫師的注意。

總之,神經布魯桿菌病臨床并不少見,但其表現多樣,缺乏特異性。極易漏診、誤診。臨床醫師在診療過程中如遇到反復發熱、多汗、關節疼痛、肝脾腫大,同時合并神經系統損害的患者,應詳細詢問其牧區居住史,牛、羊接觸史及牛、羊制品食用史,同時結合血清凝集實驗或病原學檢查,以除外或確診神經布魯桿菌病。

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