經尿道診斷性膀胱腫瘤電切在膀胱癌分期診斷中的作用

孫 鐃,許 寧,安 偉,傅耀文,王金國,王偉剛,高寶山,陳 博

(吉林大學第一醫院泌尿系統疾病診治中心,吉林長春130021)

膀胱腫瘤的準確臨床分期對選擇適當治療方法和改善預后十分重要。但單從影像學檢查及膀胱鏡檢查均無法準確判斷腫瘤是否已侵及膀胱肌層[1]。對于術前診斷為“淺表性膀胱癌”的患者,行經尿道膀胱腫瘤電切術(TURB)的同時,在原有腫瘤基底部切取肌層組織塊分送病理組織學檢查,根據膀胱腫瘤基底部肌層是否受到癌組織浸潤,結合患者的個人一般狀況,選擇合適的進一步治療方案。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在1995年3月到2005年3月期間內收治的術前診斷為“淺表性膀胱癌”的199例患者為第一組。其中男性患者110例,女性患者89例,年齡在19歲-92歲,平均年齡51歲。患者術前均行膀胱鏡檢查,術后病理診斷為移行上皮細胞癌181例,乳頭狀瘤13例,腺癌5例。全部患者均行經典術式的經尿道膀胱腫瘤電切術(切除深度達膀胱黏膜下層及淺肌層,切除范圍為腫瘤周圍直徑2.0厘米范圍的正常膀胱黏膜);在2006年5月至2009年1月期間內收治的術前診斷為“淺表性膀胱癌”患者中,行經尿道診斷性膀胱腫瘤電切術的82例患者為第二組。其中男性患者52例,女性患者30例,年齡在22歲82歲,平均年齡52歲。所有患者術前均行膀胱鏡檢查,術后病理診斷為移行上皮細胞癌80例,乳頭狀瘤1例,腺癌1例。兩組患者術前均行泌尿系超聲、膀胱CT和/或MRI檢查,并行消化系超聲及胸部正側位平片,術前均診斷為“淺表性膀胱癌”,無局部及遠處轉移。

1.2 治療方法 患者在連續腰硬聯合麻醉下或全麻下,應用5%葡萄糖注射液為灌洗液,膀胱內灌注液體量控制在100-150 ml左右,使膀胱適量充盈。第一組病例,全部行經尿道膀胱腫瘤電切術(經典術式):用環型電極切除腫瘤,切除腫瘤基底部的黏膜下層及淺肌層,切除腫瘤周圍直徑2.0 cm范圍的正常膀胱黏膜,將切除的腫瘤組織碎塊抽吸出膀胱;第二組病例,采用環型電極切除膀胱腫瘤,深度至黏膜下層及淺肌層,切除腫瘤周圍直徑2.0 cm范圍的正常膀胱黏膜,然后將切除的腫瘤組織塊抽吸出膀胱,檢查膀胱內無殘留組織碎塊后,在原膀胱腫瘤基底部切取肌層組織,分送病理組織學檢查。術后兩組患者均應用絲裂霉素20 mg,規律膀胱灌注治療。

2 結果

第一組的199例患者中,術后規律絲裂霉素膀胱灌注,四年內每三個月復查膀胱鏡一次。術后隨訪1年至9年半。其中有69例不同時期失訪,隨訪率65.33%。術后兩年內膀胱癌原位復發6例,術后5年、7年膀胱內無腫瘤復發,而出現盆腔淋巴結轉移及全身骨轉移2例。術前診斷為“淺表性膀胱癌”,根據術后隨訪復查結果及治療,考慮術前應診斷為“浸潤性膀胱癌”的發生率為4.02%(8/199)。第二組的82例患者中,74例腫瘤基底部未受到癌組織侵及,術后規律應用絲裂霉素膀胱灌注,每三個月復查膀胱鏡一次。術后隨訪兩年,有5例失訪,隨訪率93.24%(69/74),無膀胱腫瘤原位復發,復查中未發現腫瘤進展為浸潤性膀胱癌,無盆腔淋巴轉移及遠處器官轉移;8例術后病理證實腫瘤基底部肌層有癌組織,術后更正診斷為“浸潤性膀胱癌”。經尿道診斷性膀胱腫瘤電切對于術前診斷為“淺表性膀胱癌”患者術后診斷為“浸潤性膀胱癌”的陽性診出率為9.75%(8/82)。5例患者同意進一步手術治療。其中3例患者在術后2-4周身體狀態調整良好后,行膀胱全切、回腸膀胱術,術后規律隨訪,盆腔未見腫大淋巴結,無腫瘤遠處轉移,至今仍存活;2例患者因高齡(分別為82歲及79歲)因素,身體一般狀況較差,不能耐受膀胱部分切或膀胱全切除術,在術后2-4周,待患者身體一般狀態穩定后,二次行徹底性經尿道膀胱腫瘤電切術。術后1例健在,膀胱內腫瘤無復發,未出現轉移征象;1例于二次術后8個月因心腦血管意外死亡(死亡之前復查未見膀胱腫瘤復發及轉移)。3例患者拒絕進一步手術治療,2例患者于術后6個月復查,發現膀胱腫瘤復發,1例行膀胱全切、回腸膀胱術,術后隨訪未見轉移,目前仍存活;另1例二次行徹底性經尿道膀胱腫瘤電切術,于二次術后2年半出現全身轉移死亡。1例患者拒絕行手術治療,術后隨訪,于1年半后因肺轉移死亡。

3 討論

膀胱癌術前準確分期比較困難,現階段我們對于淺表性膀胱腫瘤仍以TURB為主要手術治療方式,而浸潤性膀胱腫瘤根據腫瘤的大小、侵及深度、局部淋巴結及遠處是否存在轉移采取膀胱部分切、膀胱全切、及姑息性TURB。有研究表明,對膀胱腫瘤電切組織行病理檢查,有約9%-49%的分期被低估,增加了早期復發和進展的風險[2]。我們在第一組病例中,采取了以往經典術式的TURB,術后隨訪(除外失訪患者)發現,至少有8例患者術前膀胱腫瘤的分期錯誤,延誤了最佳的治療時期,相對的縮短了患者的無瘤生存率。第二組病例中,我們首先選擇的手術方式是切除膀胱腫瘤至淺肌層,徹底抽吸出腫瘤組織碎塊后,再電切腫瘤基底部肌層組織活檢,根據術后腫瘤基底部病理,明確膀胱肌層是否受到癌侵及,從而達到準確分期,決定進一步治療的目的。第二組病例中4例行膀胱全切、回腸膀胱術的患者,目前存活至今已2年半左右,隨訪,未見膀胱癌復發及轉移,目前生活質量良好。膀胱癌早期診斷、準確分期、采取適合的手術術式,在很大程度上能提高膀胱腫瘤患者的無瘤生存率,改善術后生活質量。有學者建議行膀胱腫瘤的再次電切,從而提高膀胱癌的準確分期,提高患者的無瘤生存率[3],但這樣增加了患者的治療費用和麻醉及手術并發癥的危險。故筆者認為,經尿道診斷性膀胱腫瘤電切術應取代經典的經尿道膀胱腫瘤電切術。在經泌尿系超聲、膀胱CT、膀胱MRI和/或膀胱鏡檢查診斷為“淺表性膀胱癌”的患者中,行常規膀胱腫瘤電切的基礎上,切取原有膀胱腫瘤基底部肌層組織活檢,對臨床診斷為“淺表性膀胱癌”給予正確評估,改善疾病的預后有顯著的幫助。

[1]Skinner DG,Lieskovsky G.Management of invasive high-grade bladder cancer[A]//Skinner DG,Lieskovsky G.Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer[M].Philadelphia,PA:WB Saunders,1988:295-312.

[2]BrauersA,BuettneR,Jakse G.Second resection and prognosis ofprimary high risk superficial bladder cancer:is cystectomy often tooearly[J].J Urol,2001,165:808.

[3]Klan R,Loy V,Huland H.Residual tumors discovered in routinesecond trunsurethal resection in patientswith stage T1 trunsurethal cell carcinoma of the bladder[J].J Urol,1991,146:316.