射頻消融治療房室結折返性心動過速伴Ⅰ度房室傳導阻滯1例

鄭 磊,李學文,劉向東,王 群,吳 萍,呂吉元

房室結折返性心動過速(AVNRT)是陣發性室上性心動過速(PSV T)的一種類型,是臨床上較常見的一種心律失常類型。射頻消融術(RFCA)是根治PSVT的有效方法,治療AVNRT具有成功率高、創傷小、復發率低和并發癥少等優點,目前已成為有癥狀的AVNRT病人的主要治療方法。我院于2009年6月18日成功為1例AVNRT合并Ⅰ度房室傳導阻滯(AVB)的病人行射頻消融術。現報道如下。

1 資 料

病人,女,74歲,主因“發作性心悸 20年,加重 2個月入院”。既往有高血壓病病史30余年,有高血壓病家族史。診斷為:心律失常,陣發性室上性心動過速,高血壓病3級,極高危險組。病人入院前于外院行食道電生理檢查,診斷為:房室折返性心動過速,發作時心率104/min。術前常規行心電圖檢查示Ⅰ度AVB。

2 心內電生理檢查及射頻消融術

常規消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉,穿刺右頸內靜脈,送入冠狀竇電極,穿刺右股靜脈,送入His電極及心室電極。常規行心內電生理檢查,示房室結雙徑路并房室結折返性心動過速。心動過速呈現為兩種不同頻率交替出現,且腔內圖示心動過速時呈V波在前、A波在后的V-A阻滯圖形。撤出His電極,應用肝素2 000 U后送入大頭導管,采用中位法消融慢徑,以20 W～30 W放電416 s,術后電生理檢查未見房室結跳躍現象,未誘發心動過速,且文氏點由術前500 ms變為術后380 ms,2:1阻滯點由術前的380 ms變為術后的300 ms,消融成功,房室結傳導功能改善。由于病人術前存在Ⅰ度AVB,且消融房室結時間較長,為預防術后房室結水腫引起Ⅲ度AVB,術后地塞米松應用3 d。術后病人行心電圖檢查仍存在Ⅰ度AVB。

3 討 論

經10余年的臨床應用,射頻消融治療AVNRT可獲得非常好的臨床療效,而且消融慢徑已成為公認的安全有效的術式。國內1991年—1999年先后兩次注冊總匯射頻消融快速性心律失常的資料,1991年—1995年注冊7 010例,其中AVNRT為2 542例(36.3%),消融成功率為97.6%。1995年—1999年第2次注冊病例24 343例,AVN RT為6 746例(27.7%),成功率為98.6%,復發率為 2.7%,并發癥發生率為 1.0%[1]。從上述注冊資料和經驗較豐富的醫療中心的資料分析,AVNRT消融治療的總成功率可達95%～100%,雖有一部分病例復發,但第2次手術的成功率仍較高,而且少有并發癥。

AVNRT消融治療的途徑是經股靜脈插管,消融部位是房室交界區,因此主要并發癥有房室傳導損傷,肺靜脈栓塞和穿刺并發癥,房室傳導損傷是最常見的并發癥。主要有:①一過性房室傳導阻滯。多發生在放電中,極少數病人發生在放電結束后,可表現為:交界心律伴VA阻滯、AV間期延長和阻滯、快速交界心律或心動過速;②阻滯快徑引起Ⅰ度房室傳導阻滯。③永久性Ⅲ度AVB,是射頻消融治療AVNRT難以完全避免的嚴重并發癥。

該例病人術前心電圖檢查示有Ⅰ度AVB,說明該病人的快徑傳導也存在一定的問題,房室交界區的傳導不穩定,因此在術中誘發心動過速的時候有兩種不同的頻率出現。且心動過速發作的時候,由于H-V間期正常而A-H間期延長,出現V波在前、A波在后,有別于房室傳導功能正常者心動過速時的圖形。由于病人的快徑傳導也存在問題,我們在消融慢徑的時候采用中下位法,采用較低的瓦數,減少連續放電時間,嚴密觀察心電圖,防止對快徑進一步造成不可逆的損傷。經過消融,雖然病人術后仍存在Ⅰ度AVB,但沒有因消融房室結而導致房室傳導阻滯的進一步加重。

[1]胡大一,李瑞連.第二次全國射頻導管消融治療快速性心律失常資料總匯[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2000,14:42-43.