84例再次心臟手術大出血的危險因素分析

李洪銀,張明奎,潘廣玉,徐忠華,奚吉成,薛 輝,吳清玉

隨著心臟外科的廣泛開展及相關技術的進步,接受二次甚至多次心臟手術的病人數量在逐漸增加。如何降低再次手術的風險,尤其是再次開胸所致大出血的風險,是提高再次心臟手術成功率的重要保證。2004年4月—2007年3月,我院共對84例病人實施再次心臟手術,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人84例,占同期手術的7.0%,其中男38例,女46例;年齡1.3歲～68歲(31.5±9.2)歲;體重7.5 kg～93 kg(36.7 kg±12.1 kg);本次手術距上次手術時間0.8年～26年(4.2年±2.8年);心功能Ⅱ級 22例,Ⅲ級41例,Ⅳ級21例;第2次手術79例,第3次手術4例,第5次手術1例。其中先天性心臟病術后再次手術56例,瓣膜性心臟病及冠狀動脈旁路移植術后再次手術28例。本組中5例病人首次手術也是在我院完成的,包括單心室Glenn術后再次行全腔靜脈-肺動脈連接術(TCPC)3例,肺動脈閉鎖(PAA)行體-肺(B-T)分流術后再次行根治術1例,Rastelli術后室間隔缺損(VSD)殘余漏再次行VSD殘余漏修補術1例。其余的病人首次手術在外院完成。

1.2 方法 手術均在全身麻醉、體外循環下進行。主要采用前正中切口進胸,2例病人采用右側切口完成手術,1例為主動脈瓣及二尖瓣替換術(BVR)術后左房血栓清除術,1例為矯正性大動脈轉位、Rastelli術后三尖瓣關閉不全(T R)的病人再次行三尖瓣替換術(TVR)。

絕大部分再次手術的病人,與上次手術切口相同,仍經前正中切口進胸。常規行右側股動脈區皮膚消毒、鋪無菌巾,備用。全部使用搖擺鋸劈胸骨。使用電凝逐步游離胸骨后以及需要顯露的心臟、大血管表面的粘連組織。對于右心房室顯著擴大的5例病人,在劈胸骨前首先游離出右側股動脈、靜脈并套阻斷帶。對于另2例右心房室重度擴大的病人,直接經右側股動脈插管后劈胸骨,確保在需要時快速補充血容量或進行心肺轉流。上述2例經右側切口完成的手術,都是經右側股動脈插管,其中1例同時行股靜脈插管。開胸后,仔細游離出升主動脈,經主動脈根部灌注心肌保護液,順利完成了手術。

2 結 果

全組84例病人:術中發生嚴重出血4例,均止血成功;其中83例手術成功,占98.8%。全組僅死亡1例,死亡率1.2%。死亡原因為法洛四聯征肺動脈發育差行中心性分流術后左肺動脈閉塞,擬再次行B-T分流術,術中因低心排血量綜合征(LCOS)無法停止輔助循環。

全組共有4例病人術中發生較嚴重的出血。其中3例為BVR或MV R后T R再次行TV R的病人,右心房室顯著擴大,損傷部位均為右心室前壁,破口大小為1.0 cm～3.0 cm,損傷原因為拉鉤損傷 2例,胸骨鋸損傷1例;另一例為 Rastelli術后外通道狹窄擬更換外通道,因外通道位于胸骨正后方且與胸骨緊密粘連,劈胸骨時未發生損傷,在以電凝游離粘連時損傷了外通道近端的人工血管。上述病人中的3例立刻經預先游離好的右側股動、靜脈插管,經損傷處置入另一根靜脈引流管,同時進行心肺轉流,繼續游離粘連,修補右心室的損傷并完成手術。另外一例助手以手指壓住右心室損傷處控制出血,術者繼續游離粘連,修補損傷處后繼續完成手術。

3 討 論

再次心臟手術病人心臟及心包周圍粘連嚴重,解剖困難,手術時間長,手術危險性明顯增加。手術的主要風險是開胸所致心臟及大血管的損傷及出血[1]。由于原來心臟病的種類及再次手術原因的不同,再次手術開胸時需要注意的要點也是不同的,現分述如下。

再次三尖瓣手術,主要為瓣膜性心臟病、主動脈瓣及BVR或MVR后以及先心病尤其Ebstein畸形術后TR需要再次行三尖瓣成形術(TVP)或TVR。這兩類疾病在病理基礎、心功能狀態、全身狀況及肺動脈高壓的程度等方面有明顯差異,但在再次手術時開胸的風險方面是一致的,即右心房、右心室嚴重擴大,心臟與胸骨后的粘連范圍大且較嚴重,開胸時易損傷右心室。這類病人右心功能很差,肝淤血較重,所以凝血機制不全。術前需要充分的強心、利尿及改善全身狀況等對癥治療;并注意停用可誘發出血的藥物,如阿司匹林、華法林、肝素及非甾體抗炎藥。有3例再次TVR的病人開胸時損傷了右心室。對于這類病人采用右側開胸入路,經股動脈或升主動脈插管也是一種可供選擇的方法。本組中1例TVR的病人就是采用右側切口,經股動、靜脈插管完成的手術。

上次手術為Glenn或 B-T分流等減狀手術,本次擬行TCPC或相應的矯治術。這類病人多為單心室(SV)、PAA等復雜畸形,其升主動脈位置往往靠前,與胸骨粘連緊密。在劈胸骨時必須注意切勿損傷升主動脈,否則將導致致命的大出血。Rastelli術后外通道再狹窄的病人在更換外通道時,其升主動脈和外通道往往位于胸骨后方,與上述病人具有同樣的風險。本組中2例Rastelli術后擬更換外通道的病人中有1例發生了較明顯的出血,在劈開胸骨后用電凝游離粘連時損傷了外通道近端的人工血管。幸運的是胸骨已劈開,比較易于控制出血,手術得以完成,病人恢復順利。

再次冠狀動脈旁路移植術(CABG)術前要結合原手術記錄及本次冠狀動脈造影結果,確定本次需要旁路移植的靶血管,同時明確上次橋的走行、位置及通暢情況以及升主動脈的粥樣硬化及鈣化情況。并對心功能及合并疾病(如高血壓、糖尿病及慢支等)進行相應的調整及治療。術中要注意通暢的橋血管的保護,避免過度牽拉通暢的靜脈橋,以防止粥樣硬化斑塊脫落引起栓塞[2]。游離狹窄的靜脈橋,可先游離橋的近端,后游離遠端,直到游離出靶血管,并確定本次吻合的位置。游離過程中要注意心電圖的變化。其他再次手術的病人。根據本組病人的資料,主要是VSD術后殘余分流、瓣膜成形術后再次瓣膜失功、瓣膜替換術后瓣周漏、先天性心臟病術后瓣膜關閉不全等。這類病人中的絕大部分心房、心室及大血管位置關系正常,并且右心系統擴大不嚴重,與胸骨后的粘連相對較輕,只要術中仔細操作,其再次手術的風險相對來說是比較低的[3]。本組中有1例左房黏液瘤(LAM)第四次復發而行第五次LAM摘除術的病人,我們仍然采用前正中切口,手術經過順利,病人痊愈出院。

對于所有再次心臟手術的病人,首先,術前必須認真閱讀病人的胸部正位、側位X線片及心臟超聲,必要時結合心血管造影、心臟CT或磁共振等以明確心臟病變情況及心臟、大血管與胸骨后的粘連情況,這是防止發生較嚴重的心血管損傷的前提條件。第二,劈胸骨應使用搖擺鋸,術者應熟悉所使用的搖擺鋸的性能,這也是降低劈胸骨時發生心臟、大血管損傷的一個主要方面。用搖擺鋸劈開胸骨的后骨板時更要謹慎,防止胸骨鋸直接損傷心臟。第三,對于右心房表面心包粘連比較重的病人,可以不游離這部分粘連,采用心包外途徑插上、下腔靜脈引流管并套阻斷帶,這樣可以減少術中出血及術后滲血,但要注意勿損傷隔神經。術中需要準備:①自體血液回收機。可以減少庫血的輸入,節省醫療支出,降低病毒感染的機會[4];②無菌體表除顫電極板。在心臟表面的粘連未充分游離前,一旦發生室顫,可以立即除顫。在本組病人中有3例術中使用過體表除顫,均復蘇成功,痊愈出院;③要充分準備血小板及庫血。

總之,術前了解每個病人的心臟畸形特點,嚴格掌握手術適應證,充分調整病人的心功能及治療合并的疾病,術中的精細操作,能夠減少或避免再次心臟手術開胸過程中嚴重的心臟及大血管的損傷。這是提高再次心臟手術安全性及成功率的關鍵。

[1]吳清玉.心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2003:535-536.

[2]Groth H,Kawata T,Mizuguchi K,et al.Port-acces coronary artery bypass grafting:Technique and compartive results[J].Ann T horac Surg,1999,68:1506-1508.

[3]Goldsmith IR,Lip GY,Paxel RL,et al.A prospective study of changes in the quality of patients following mitral wave repair and replacement[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(5):949-955.

[4]Levy JH,Pifarre R,Schaff HV,et al.A multicenter,double-blind,placebo-controlled trial of aprotinin for reducing blood transfusion in patients undergoing repeat coronary artery bypassgrafting[J].Circulation,1995,92:2236-2243.