冠心病合并抑郁的中西醫研究進展

彭金祥,姚祖培

冠心病是心血管系統常見疾病之一,據WHO統計,冠心病是世界上最常見的死亡原因,又稱為“第一殺手”。冠心病患者對疾病本身懷有恐懼心理,總是擔心以后反復發作、喪失工作能力,對將來的生活失去信心,多有抑郁心境,有文獻報道約40%冠心病患者合并抑郁[1]。長期的抑郁情緒可以通過機體的應激反應誘發冠心病,嚴重影響疾病的發生、發展及轉歸,有文獻報導抑郁對冠心病相對危險度為1.64,抑郁的嚴重程度與冠心病的危險度呈正比[2],尤其是70歲以上老年抑郁患者近期患冠心病的可能性是無抑郁者的2倍[3]。然而臨床上抑郁癥狀往往被冠心病的軀體癥狀所掩蓋,且癥狀多樣化,非精神科醫生對抑郁癥狀難以捕捉、容易忽視,造成較高的誤診和漏診率[4]。因此筆者認為臨床工作者有必要提高對冠心病合并抑郁這一臨床現象的認識。

1 抑郁與冠心病病機研究

1.1 中醫學理論 冠心病屬祖國醫學胸痹、真心痛范疇,其主要病機為心脈痹阻,病位在心,發病涉及肝、脾、腎三臟;抑郁雖屬現代醫學病名,結合中醫古籍記載,其與“郁證”相似,是由于情志不舒、氣機郁滯所致,以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛,或易怒易哭,或咽中如有異物梗死為主要表現[5]。胸痹與郁證有何內在聯系呢?《黃帝內經》云:“心主神明”;《諸病源候論?五臟六腑病諸候》記載:“心氣盛,為神有余…心氣不足…善憂悲”。《素問?舉痛論》記載:思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣;《靈樞?本神》有云:憂愁者,氣閉塞而不行;《靈樞?本病論》又云:人憂愁思慮即傷心。意思就是說當胸痹、真心痛發生后,患者心氣不足,加之對疾病本身缺乏正確的認識,易于產生憂悲、恐懼的心理,久而久之可使肝失條達,氣機不暢,產生抑郁狀態;長期的抑郁狀態又易于氣結、氣閉塞不行,則心氣推動血行無力,而致心脈瘀阻,發為胸痹、真心痛。

1.2 現代醫學機制 盡管大量的流行病學研究結果均顯示抑郁與冠心病之間存在密切聯系,但這種聯系的具體機制是什么,尚未完全明確,目前被認可的解釋有以下幾種。

1.2.1 血小板活性升高 Laghrissi等研究發現伴有抑郁的冠心病患者的血小板活性較高,而血小板活性以及聚集作用的增強,在粥樣斑塊形成和冠心病的發生中起著關鍵性作用。

1.2.2 內皮損傷 抑郁患者的內皮損傷與一氧化氮合酶(NOS)的活性降低有關,重度抑郁患者其脂質過氧化增加,內皮NOS產生減少,使血漿NO代謝及內皮細胞NO合成下降,進而導致血管舒張功能受限,血管緊張性增加,影響血流灌注,加重內皮損傷,最終增加了發生冠心病的風險[6,7]。

1.2.3 下丘腦-垂體-腎上腺軸活性增強 冠心病患者應激狀態時,下丘腦-垂體-腎上腺軸活性顯著增強[8],使得血漿兒茶酚胺水平顯著升高。這一改變的結果,一方面可導致“三高”(高脂血癥、高血壓、高血糖)、動脈內皮細胞損傷,形成冠狀動脈粥樣硬化[9];另一方面由于交感神經興奮性增高,心率增快、心率變異性降低、血壓的波動性增加,導致惡性心律失常、猝死等一些心血管事件的發生率增加,冠心病患者病死率也隨之增加,這一現象在合并抑郁患者中較非抑郁患者更為明顯[10]。

1.2.4 炎癥反應 伴發抑郁的冠心病患者血漿中有較高的白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)等炎癥因子水平[11]以及低水平的抗炎因子IL-10[12],且這些炎癥相關因子的變化程度與抑郁嚴重程度有明顯相關性[13]。炎癥因子水平的升高、抗炎因子水平的下降可加重冠狀動脈內皮的損傷,提高血小板活性及聚集作用,從而誘發甚至加重冠心病。炎癥反應是抑郁患者心血管事件多發的可能原因之一[14]。

1.2.5 ω-3多不飽和脂肪酸水平降低 ω-3脂肪酸以二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸兩種類型存在于人體中,能減少循環中炎癥標志物水平,降低內皮功能損傷[15],ω-3多不飽和脂肪酸水平降低可增加血管內皮損傷的風險[16]。抑郁發生及程度與ω-3脂肪酸的攝入量或血漿濃度呈負相關,而臨床上,合并有抑郁的冠心病患者其食欲往往明顯下降。

1.2.6 其他 不良生活習慣(如活動少、久坐、體重增加等)、治療依從性差、基因遺傳因素等學說。

2 臨床特點

冠心病合并抑郁患者常表現為胸痛、胸悶、心慌、氣短、長出氣后癥狀減輕或感到舒服,心電圖等檢查與既往相比可能并無明確的急性缺血變化,常規抗心絞痛治療多難見效,胸痛、胸悶可持續數小時至數天,嚴重者長期胸痛。胸痛、胸悶呈游走性,可輕可重,或胸悶不展,或如針刺樣、刀割樣,可在安靜狀態發生,多與情志變化波動有關,常伴有睡眠障礙和自主神經功能障礙,如失眠、多夢、多汗、頭暈、尿頻等癥狀。

3 治療現狀

3.1 心理療法 是治療冠心病合并抑郁的重要方法之一,可分為行為療法、人際關系療法、認知療法。即幫助冠心病病人改變不良生活方式,多與病人交流,對病人進行健康教育,使之對冠心病本身有正確的認識,減少不必要的憂慮,保持樂觀心態,達到心理疏導的目的,提高進一步治療的依從性。

3.2 運動療法 久坐與抑郁有明顯相關性,是冠心病患者死亡率的獨立預測因子之一,因此運動既能改善抑郁癥狀,又能有效控制其他冠心病危險因素(如高血壓、高血脂、胰島素抵抗、自主神經功能紊亂)。研究顯示心肌梗死后患者進行適當的體育鍛煉較未進行鍛煉者死亡風險降低50%[17]。

3.3 西藥治療 冠心病常規治療的基礎上合用抗抑郁藥物,因選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI類)具有較低的心血管毒副反應,臨床上已被列為治療冠心病合并抑郁的首選。胡大一等[18]對123例經冠脈造影排除冠心病的胸痛伴有抑郁的患者運用SSRI類藥物抗抑郁治療結果顯示,患者的抑郁及胸痛癥狀均有明顯緩解。

3.4 中藥治療 目前該病的治療以活血化瘀、寬胸化痰結合疏肝理氣為主法,隨癥加減,常用藥物有丹參、川芎、半夏、瓜蔞、柴胡、郁金、佛手、木香等。楊精華[19]運用自擬舒肝解郁湯(柴胡15 g,延胡索15 g,菟絲子 30 g,枸杞子20 g,茯苓20 g,郁金15 g,佛手10 g,木香 10 g,山茱萸20 g,珍珠母30 g,龍骨、牡蠣各20g)治療冠心病合并抑郁,其治愈率及總有效率均高于西藥組。

3.5 針灸治療 有學者常取印堂、神庭、百會、內關、神門等穴辨證治療,取得較滿意的療效[20]。

4 小 結

隨著人口老齡化,冠心病的發病率逐年上升,而目前冠心病的治療僅局限于癥狀的改善,不能達到根治的目的,而且需要長期服用大量藥物,隨之而來的是藥物副反應,面對這一系列問題時,患者易出現情緒波動,產生抑郁心理,因此冠心病合并抑郁的發病率亦呈快速上升趨勢。臨床醫生尤其是心血管醫生,必須增強對冠心病合并抑郁的意識、提高診斷的準確性。SSRI類藥物雖可有效改善抑郁癥狀,但其仍然存在一定的副反應,且患者往往不愿意接受抑郁的診斷。而中醫的辨證施治可穩定、快速的改善癥狀,同時亦可明顯減輕西藥毒副反應,易被患者接受。此外,針灸治療安全性高,幾乎無毒副反應。筆者希望通過此文引起更多學者對冠心病合并抑郁的關注,對此臨床現象進一步深入研究,更大程度上減輕患者的痛苦,提高患者的生活質量,降低冠心病的再發率、病死率,同時使有限的醫療資源合理分配。

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