慢性闌尾炎的影像診斷

鄭 濤，朱先進(jìn)，馬國(guó)林，馬 青，李傳東

（中日友好醫(yī)院 放射診斷科，北京 100029）

慢性闌尾炎臨床并不少見，由于病史多不典型，缺少特殊特征，臨床上常常難以確診。筆者通過對(duì)2008年6月～2010年4月經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)的47例慢性闌尾炎患者進(jìn)行回顧性分析，探討其X線及CT表現(xiàn)，以提高慢性闌尾炎的術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

47例中男26例、女21例；年齡19～66歲，平均40.8歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)下腹或右下腹疼痛，病史1個(gè)月～7年。17例患者初診時(shí)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（其中11例出現(xiàn)惡心、嘔吐等急性癥狀，6例出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增高）。按照急性闌尾炎進(jìn)行保守治療后仍間斷出現(xiàn)下腹痛，診斷為慢性闌尾炎而收入院。47例術(shù)前均進(jìn)行B超檢查，11例闌尾區(qū)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)，診斷為闌尾糞石，同時(shí)排除婦科疾病，膽道疾病。

1.2 方法

X線檢查機(jī)器為東芝ADR-1000A多功能數(shù)字胃腸機(jī)。患者檢查前按要求進(jìn)行胃腸準(zhǔn)備，27例進(jìn)行胃腸道造影，患者檢查中根據(jù)需要口服硫酸鋇混濁液500～600ml；20例進(jìn)行鋇灌腸檢查，檢查前注射丁溴東莨菪堿10ml，使用今健JS-628E電腦灌腸儀灌入硫酸鋇混濁液300～400ml。當(dāng)闌尾顯影后，行立、臥、斜位觀察闌尾的形態(tài)，同時(shí)使用壓迫器壓迫觀察闌尾的運(yùn)動(dòng)情況及患者是否有明顯的壓痛。患者2h后復(fù)查，觀察闌尾的形態(tài)、位置及排空情況。闌尾未見顯影者，24h后復(fù)查，觀察闌尾顯影情況。

47例患者中9例進(jìn)行CT掃描，CT機(jī)為東芝16排螺旋CT，層厚5mm，層距5mm。掃描范圍為雙側(cè)髂前上棘連線至恥骨聯(lián)合下緣。檢查前一日至檢查當(dāng)日患者按要求進(jìn)行胃腸準(zhǔn)備，CT掃描前30min患者口服清水600ml。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)

39例闌尾顯影患者中32例可見闌尾形態(tài)異常，如：開口明顯狹窄、串珠樣表現(xiàn)、分節(jié)狀、扭曲等，使用壓迫器壓迫時(shí)11例闌尾位置固定，考慮闌尾與周圍組織粘連，24例充盈的闌尾內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)充盈缺損（圖1，封底），術(shù)前X線鋇劑造影診斷為慢性闌尾炎；7例闌尾形態(tài)基本正常，其中2例可見單個(gè)充盈缺損，術(shù)前未診斷慢性闌尾炎。8例闌尾未見顯影，24h后復(fù)查見其中2例闌尾仍部分充盈，考慮排空延時(shí)（圖2，封底），此2例術(shù)前診斷為慢性闌尾炎可能，余6例術(shù)前未診斷慢性闌尾炎。

2.2 CT表現(xiàn)

9例進(jìn)行CT檢查，5例可見闌尾內(nèi)明顯高密度影，一個(gè)或多個(gè)，診斷為闌尾糞石（圖3，封底）；2例表現(xiàn)為闌尾形態(tài)不規(guī)則，局部腫大，與周圍腸管粘連；2例闌尾周圍見囊性腫塊影（圖4，封底）。

2.3 手術(shù)及病理診斷

47例患者均進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見闌尾長(zhǎng)5～11cm，直徑0.5～1.5cm。30例可見不同程度水腫及充血表現(xiàn)；5例可見闌尾壁厚，水腫不明顯；12例可見闌尾粗細(xì)不均。47例患者中13例術(shù)中可見闌尾與周圍腸管或網(wǎng)膜粘連；8例可見闌尾周圍輕、中度炎性滲出。

術(shù)后進(jìn)行病理檢查，47例診斷為慢性闌尾炎，其中26例可見闌尾腔內(nèi)糞石；4例闌尾腔內(nèi)閉塞，診斷為慢性閉塞性闌尾炎。2例術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)闌尾周圍囊性腫塊在術(shù)中均得到證實(shí)，1例病理診斷為慢性闌尾炎合并周圍纖維組織增生，1例診斷為慢性闌尾炎合并闌尾粘液性囊腺瘤。

2.4 X線闌尾鋇劑造影與手術(shù)、病理的對(duì)照

47例闌尾鋇劑造影檢查，34例術(shù)前診斷為慢性闌尾炎，其中32例為形態(tài)異常、2例為排空異常，診斷正確率為72%。13例術(shù)前未診斷慢性闌尾炎，其中7例闌尾形態(tài)基本正常，6例闌尾未見顯影，漏診率為28%。

3 討論

闌尾是人類的退化器官。一般情況下，它形如蚯蚓，長(zhǎng)5～7cm，多數(shù)位于右髂窩內(nèi)。其近端與盲腸相通，開口狹小，遠(yuǎn)端閉鎖，形成一細(xì)窄的管道，同時(shí)，闌尾壁內(nèi)有豐富的淋巴組織，系膜較短而使闌尾彎曲呈弧形，這些因素導(dǎo)致闌尾管腔容易阻塞而出現(xiàn)炎癥，本組病例多名患者的闌尾開口狹窄，闌尾扭曲，均說明這一點(diǎn)。此外，食物殘?jiān)愇铩⒓S石、蛔蟲、腫瘤等也常造成管腔阻塞，管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液聚集，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，導(dǎo)致闌尾炎[1]，本組病例中26例可見闌尾內(nèi)糞石，2例可見闌尾周圍腫物，闌尾炎的發(fā)生可能與這些因素有關(guān)。部分急性闌尾炎癥狀較輕，經(jīng)保守治療很快消失，但數(shù)周后可轉(zhuǎn)為慢性，本組病例中17例以急性炎癥為首發(fā)癥狀，經(jīng)保守治療后仍反復(fù)出現(xiàn)下腹痛，而診斷為慢性闌尾炎收入院，手術(shù)及病理均證實(shí)為慢性闌尾炎。

部分慢性闌尾炎可急性發(fā)作，特別是糞石性闌尾炎，糞石可造成闌尾腔的梗阻和粘膜損害，及其攜帶的致病菌兩者相互作用使闌尾炎癥加重、闌尾管壁血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致闌尾炎的保守治療難以奏效；即使暫時(shí)奏效，因?yàn)榧S石這種病因尚未去除，病情反復(fù)發(fā)作，最終仍需手術(shù)切除[2]。因此，術(shù)前通過X線鋇劑造影或CT檢查發(fā)現(xiàn)糞石具有重要意義。

慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，申耀宗[3]認(rèn)為慢性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有反復(fù)發(fā)作的右下腹痛，有或無明顯的急性闌尾炎發(fā)作；（2）右下麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；（3）平片發(fā)現(xiàn)闌尾糞石存在；（4）胃腸道鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)闌尾異常或不充盈；（5）腹腔鏡下證實(shí)闌尾病變等。

X線鋇劑造影對(duì)于慢性闌尾炎的診斷具有重要意義[4]，表現(xiàn)為外形不規(guī)則分節(jié)狀、充盈不全、不充盈、扭曲、單個(gè)或多個(gè)充盈缺損、位置固定、排空 緩 慢 等[1，4～6]，本 組 病 例 的 闌 尾 鋇 劑 造 影 表 現(xiàn) 和以往文獻(xiàn)所報(bào)的結(jié)果類似。慢性闌尾炎時(shí)，闌尾纖維組織增生可使管腔粗細(xì)不均，鋇劑造影表現(xiàn)為闌尾分節(jié)狀或串珠狀。部分病例闌尾部分閉塞或完全閉塞，鋇劑造影表現(xiàn)為闌尾不充盈或部分充盈，本組病例中8例在鋇劑造影時(shí)闌尾未顯影，其中4例病理證實(shí)闌尾腔內(nèi)閉塞，診斷為慢性閉塞性闌尾炎。炎癥波及漿膜，發(fā)生纖維組織收縮而使闌尾更加扭曲變形，鋇劑造影表現(xiàn)為闌尾扭曲，本表現(xiàn)常和其它的影像學(xué)表現(xiàn)如分節(jié)狀、串珠狀并存。有文獻(xiàn)報(bào)告[3]35%的闌尾炎可見闌尾內(nèi)糞石阻塞，是闌尾炎的重要原因，表現(xiàn)為闌尾鋇劑檢查時(shí)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)充盈缺損。闌尾慢性炎癥與周圍發(fā)生粘連，或急性炎癥保守治療不徹底而轉(zhuǎn)變成慢性炎癥而發(fā)生粘連，進(jìn)行胃腸道造影檢查時(shí)闌尾位置固定，使用壓迫器壓迫時(shí)闌尾移動(dòng)不暢。因此，慢性闌尾炎時(shí)肉芽組織增生、纖維化收縮、糞石等病理改變而會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的鋇劑造影征象。

CT檢查可見到闌尾內(nèi)糞石，管壁不規(guī)則增厚，網(wǎng)膜系膜組織密度增高、粘連等表現(xiàn)[1，5]，少數(shù)病例可見闌尾區(qū)腫塊影，本組病例中2例CT檢查時(shí)可見闌尾周圍腫塊影，1例手術(shù)病理診斷為慢性闌尾炎合并周圍纖維組織增生，1例診斷為慢性闌尾炎合并闌尾粘液性囊腺瘤，而X線闌尾鋇劑造影無法提示闌尾周圍腫塊表現(xiàn)，因此CT檢查對(duì)于闌尾炎的病因診斷及鑒別診斷具有一定的價(jià)值。如果CT僅發(fā)現(xiàn)單純的闌尾結(jié)石對(duì)于闌尾炎的診斷并不特異[7]。

總之，慢性闌尾炎臨床特點(diǎn)不典型，容易誤診，影像學(xué)檢查特別是X線闌尾鋇劑造影和CT檢查對(duì)慢性闌尾炎的診斷具有重要意義。

[1] Safaei M，Moeinei L，Rasti M.Recurrent abdominal pain and chronic appendicitis[J].Journal of research in Medical Sciences，2004，1:11-14.

[2] 王碩，陳蘇寧，吳劍，等，超聲對(duì)糞石性闌尾炎的診斷價(jià)值及其臨床意義[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2009，3（18）：41-43.

[3] 申耀宗.慢性闌尾炎的手術(shù)指證與時(shí)機(jī)[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，1994，14（5）：310-311.

[4] 葛輝玉，崔立剛，苗立英，等.急性闌尾炎的影像學(xué)診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19（5）:644-646.

[5] Drezner JA，Harmon KG.Chronic appendicitis presenting as low back pain in a recreational athlete[J].Clin J Sport Med 2002，12（3）:184-186.

[6] 王天翔.慢性闌尾炎的X線鋇灌腸診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，14：78-79.

[7] Lowe RA，Penny MW，Scheker LE，et al.Appendicolith revealed on CT in children with suspected appendicitis:how specific is it in the diagnosis of appendicitis[J].AJR，2000，175（4）:981-984.