臨床藥師參與臨床用藥實踐案例分析

陳潔 彭江麗

（昆明市第三人民醫院，云南 昆明 650041）

臨床藥師參與臨床用藥實踐案例分析

陳潔 彭江麗

（昆明市第三人民醫院，云南 昆明 650041）

【關鍵詞】臨床藥師；合理用藥；案例分析

2002年1月21日，國家衛生部等聯合頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，首次明確規定要在所有醫院實行臨床藥師制。2010年，《醫療機構藥事管理規定（征求意見稿）》第十七條明確提出：醫療機構應當建立臨床藥師制度。臨床藥師的工作職責主要包括：①參與臨床藥物治療工作，對處方或者用藥醫囑進行適宜性審核，開展治療藥物監測，進行個體化藥物治療方案的設計、實施，對重點病人實施用藥監護并書寫藥歷；②參與查房、會診、病例討論和疑難、危重病人的醫療救治，協助醫師做好藥物遴選，對藥物臨床應用提出改進意見，與醫師共同對藥物治療負責；③掌握并及時反饋與臨床用藥相關的藥物信息，監測藥物安全性，提供用藥咨詢服務，開展合理用藥宣傳教育，指導合理用藥；④結合臨床藥物治療實踐，進行藥物臨床應用研究，開展不合理用藥干預和藥物利用評價研究，開展新藥上市后安全性和有效性監測。

目前用藥不合理的現象普遍存在，造成了醫藥資源的極大浪費，同時又增加了藥源性疾病的發生，據有關部門統計，我國每年因藥源性疾病而住院的患者達250多萬人，醫院住院患者中每年約有19.2萬人死于用藥不當[1]。臨床藥學強調“深入臨床”，藥學服務更突出“以病人為中心”。藥師深入臨床，通過對復雜案例分析、疑難病例討論和會診等可以不斷積累臨床實踐經驗，不斷增強臨床藥師的綜合素質。藥師直接面對病人可依據病人的各種臨床情況，提供個體化用藥方案，不但提高了治愈率，也為患者減輕了經濟負擔。而脫離臨床不面對醫師和病人，對臨床用藥不發表意見，其結果仍是藥師不知臨床合理用藥，不能參與用藥決策[2]。

我院結合實際情況，于2006年配備了專職臨床藥師，制定了藥師下臨床制度，工作在心內科和呼吸內科。臨床藥師一方面認真向臨床醫師學習，另一方面積極參與臨床用藥方案的調整和制定，為病人服務，受到病人和臨床醫師的歡迎。現將藥師參與臨床用藥的實踐與體會介紹如下。

1 參與合理選擇藥物

例1：患者男，67歲，高血壓病1級，低危組；血尿原因待查。高血壓病史6年，痛風24年，食道癌。醫囑予以左氧氟沙星注射液0.4 g，靜滴，1次/天；氨甲苯酸注射液0.2 g+酚磺乙胺注射液2.0 g，靜滴，1次/天；尼群地平片20 mg，1次/天；別嘌醇片200 mg，1次/天。

治療藥物分析：①抗尿路感染藥物的選擇：尿路感染病原菌常見為大腸埃希菌，本例患者特點為老年人，宜選用磷霉素或一、二代頭孢類（如頭孢呋辛）治療。該類藥物不僅對大腸埃希菌有明顯的抗菌活性，而且相對于左氧氟沙星對老年人的影響較小。因該患者高血壓病史6年，左氧氟沙星易引起心悸、尖端扭轉型室性心動過速等心血管系統反應，加重患者的心臟負擔和增加心血管副作用的發生率；而且左氧氟沙星胃腸道反應較明顯，易引起惡心、嘔吐等不適，因此，該藥不宜成為本患者抗感染的最佳選擇。即使選用左氧氟沙星，鑒于患者高齡，宜采取0.4 g分為每12小時1次給藥的方式，以減少不良反應的發生。②降高血壓藥物的選擇：患者高齡，有吸煙、飲酒嗜好，有家族遺傳史，生長于昆明，對鈉鹽的攝入量偏大，因此，在降壓藥物的選擇上，在有效控制血壓在正常水平的同時，還應該保護心、腦、腎等重要器官不受高血壓的毒害和損傷。尼群地平為鈣通道阻斷藥，對血管的選擇性較強，以降低舒張壓為主，也可降低心肌耗氧量，對缺血性心肌有保護作用，但尼群地平須一日2～3次給藥。鑒于患者服藥依從性較差，而且對心腦血管的保護作用不強，針對該患者，最佳選擇的降壓藥物是血管緊張素轉換酶抑制藥或血管緊張素受體拮抗藥，患者血壓最高150/90 mmHg，可以選擇培哚普利片4 mg，一日1次，不僅能控制血壓，而且能對靶器官起到保護作用，服藥也方便。③抗痛風藥物的選擇：患者痛風史24年，入院時測尿酸高于正常值，無不適癥狀。選擇別嘌醇減少尿酸的生成，對癥性較強，但如果加用苯溴馬隆片，可加強療效。但注意兩藥均對痛風發作急性期無效，同時，別嘌醇宜從小劑量開始給藥，服用苯溴馬隆治療期間應大量飲水，一日飲水量不得少于1.5～2 L。

2 避免或減少藥物不良反應的發生

例2：患者男，81歲。冠心病，廣泛前壁心肌梗死水腫，腦梗塞。患者入院時，心率126次/min，地高辛0.25 mg，口服，3次/天。

治療藥物分析：建議地高辛更改為酒石酸美托洛爾以減慢心率。因為美托洛爾為選擇性β受體阻斷藥，可明顯減少室性心動過速和室顫的發生率，降低病死率。此時若使用洋地黃類藥物，會引起單源性或多源性的室性期前收縮和非陣發性房室交界性心動過速；用藥后還易引起心電圖改變，表現為T波低平或倒置，ST段壓低或抬高，PR間期延長[3]，甚至導致嚴重并發癥如心臟破裂。臨床藥師的建議使患者藥物治療更趨向合理性，避免嚴重后果的發生，有效地提高了高危患者的治療效果。

3 關注藥物相互作用

例3：患者女，65歲，高血壓病合并支氣管炎。患者對青霉素、頭孢類藥過敏。醫囑予以克林霉素0.6 g，靜滴，2次/天；阿奇霉素0.5 g，靜滴，1次/天。

治療藥物分析：①克林霉素、阿奇霉素同作用于細菌核糖體50s亞單位，通過干擾細菌蛋白質的合成而達到速效抑菌作用。由于作用于同一位點而產生競爭拮抗作用，所以兩藥不宜聯用。②建議臨床醫師選用阿奇霉素治療，停用克林霉素。阿奇霉素0.5 g，1次/天，3天一療程，可維持穩定血藥濃度達10天。臨床醫師接受藥師建議，停用克林霉素，改為單用阿奇霉素靜脈滴注3天，后口服治療。

例4：患者男，64歲，肺部感染。克林霉素1.2 g，靜滴，2 次/天；氨曲南1.0 g，靜滴，2次/天。

治療藥物分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑，先用抑菌劑，使細菌處于靜止狀態，會使繁殖期殺菌劑不能發揮作用而降低療效。必須聯用時，繁殖期殺菌劑使用大劑量，速效抑菌劑使用小劑量，先靜滴繁殖期殺菌劑1小時后再靜滴速效抑菌劑效果好。即先靜滴氨曲南，1小時后再靜滴克林霉素。克林霉素劑量宜改為0.6 g，靜滴，2次/天。

4 解決臨床藥物配伍問題

患者男，胃潰瘍急性出血。5%葡萄糖鹽水250 mL+止血芳酸0.3 g+止血敏1.0 g，靜滴；奧美拉唑40 mg，靜滴。兩組液體在銜接時，第2組液體逐漸變成了淡紅色。

治療藥物分析：奧美拉唑性質不穩定，當與酸性藥物相遇時，可發生一系列化學變化，變成淡紅色，而后逐漸生成紅棕色沉淀。兩組輸液組之間應使用中性液體間隔，或者奧美拉唑采用緩慢靜推方法給藥。

5 體會

藥師走向臨床，給臨床藥學工作帶來了壓力和動力。藥師必須轉變觀念不斷加強學習，提高自身的理論水平，提高判斷、分析和解決問題的能力，才能充分發揮自身的優勢，要積極與醫師、護師保持緊密聯系，共同協作才能提高醫療質量和治療水平，大大降低藥源性疾病和藥物不良反應的危害。臨床藥師更應該自信自強，積極參與臨床，勇于接觸病人，樹立起以“病人為中心”的觀念，確保患者用藥的安全性、有效性和經濟性，促使臨床醫師和病人看到臨床藥師參與用藥的優越性，形成醫、藥、護多學科相互協調、相互制約的良性循環。

臨床藥師在深入臨床一線參與藥物治療的過程中，應從藥物的藥效學、藥動學、藥物相互作用、藥物可能發生的不良反應、配伍禁忌等方面充分發揮自身優勢，與醫護人員緊密協作，促進合理用藥。同時在工作應注意擺正自己的位置，謙虛謹慎，認真負責；臨床醫生提出的用藥問題，不懂的要認真查閱有關資料，切不可隨便回答，以自己的臨床藥學知識贏得信譽，靠自己的道德品格去塑造良好形象。

參考文獻：

[1]丁國華，高宏，孟新偉.合理用藥評價[M].北京：化學工業出版社，2006：2.

[2]莊旭琴，劉祥林.藥師走向臨床的實踐與體會[J].安徽醫藥，2005，9（15）：3.

[3]張象麟.藥物臨床信息參考 [M].四川：四川科學技術出版社，2005：408.

作者簡介：陳潔，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：chenjie_0222@163.com