美國匹茲堡醫(yī)學(xué)中心500例小腸和腹腔多器官簇移植臨床分析

郭明曉 李幼生摘譯自Abu-Elmagd KM，Costa G，Bond GJ，et al.Five hundred intestinal and multivisceral transplantations at a single center:major advances with new challenges.Ann Surg，2009，250(4):567-581.

自1990年單獨(dú)小腸和腹腔多器官簇移植在臨床獲得成功以來，移植外科、免疫抑制方案、排斥反應(yīng)的監(jiān)測與治療以及感染防治等關(guān)鍵技術(shù)有了顯著的進(jìn)步。這些技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新及其在臨床中的成功應(yīng)用對(duì)改善移植受者長期預(yù)后意義顯著。從單獨(dú)小腸到腹腔多器官簇移植經(jīng)歷了怎樣的發(fā)展歷程，今后的挑戰(zhàn)在哪里?美國匹茲堡醫(yī)學(xué)中心Starzl移植研究所的學(xué)者回顧性分析了453例在其中心接受了500例次小腸或腹腔多器官簇移植受者的臨床資料，從移植外科、免疫抑制方案和其他診療策略三方面分析了小腸移植的長期存活情況。

500例次移植手術(shù)中，單獨(dú)小腸移植占44%、肝小腸聯(lián)合移植占31%、腹腔多器官簇移植占25%。免疫抑制方案的發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段:第1階段(1990年5月—1994年5月)為他克莫司+激素的傳統(tǒng)方案治療62例;第2階段(1995年1月—2001年6月)為環(huán)磷酰胺或抗Tac單克隆抗體(商品名賽尼哌)誘導(dǎo)治療106例;第3階段(2001年7月—2008年11月)為抗胸腺細(xì)胞球蛋白或抗CD52單克隆抗體(alemtuzumab，阿倫單抗，Campath-1H)誘導(dǎo)聯(lián)合術(shù)后單用他克莫司維持方案治療285例，阿倫單抗從2003年以后取代了抗胸腺細(xì)胞球蛋白。另外，在第1階段中建立了小腸和腹腔多器官移植的急、慢性排斥反應(yīng)的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn);在第2、3階段中進(jìn)行了免疫調(diào)控、營養(yǎng)支持和感染防治等的系列研究，具體包括骨髓干細(xì)胞移植(n=79)、移植腸體外放療(n=44)、早期非要素飲食方案的建立以及移植后細(xì)菌、病毒和真菌感染的防治。

結(jié)果顯示，小腸移植受者1、5、10和15年總體存活率分別為85%、61%、42%和35%，相應(yīng)的有功能移植物存活率分別為80%、50%、33%和29%。按年齡分組，2～18歲受者的長期存活率最高，其次為50歲以上患者。按移植手術(shù)類型分，肝小腸聯(lián)合移植受者的長期存活率最高。在單獨(dú)小腸移植受者中，術(shù)前接受全腸外營養(yǎng)支持治療時(shí)間短于12個(gè)月的受者的長期存活率遠(yuǎn)高于接受全腸外營養(yǎng)時(shí)間長于12個(gè)月的受者。接受骨髓干細(xì)胞移植或移植腸體外放療的受者的存活率與同期未經(jīng)相應(yīng)處理者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。免疫抑制方案第3階段的小腸移植受者1年和5年存活率高達(dá)92%和70%，與其余兩個(gè)階段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。總再次移植率為10%，再次移植后有功能移植物1年和5年存活率分別為69%和47%。另外，現(xiàn)存活的272例受者中(隨訪時(shí)間＞6個(gè)月)有245例(90%)獲完全移植腸功能，徹底擺脫腸外營養(yǎng);另外27例受者中，17例兒童受者獲部分移植腸功能，僅需間斷補(bǔ)充水和電解質(zhì)。但是，因難治性排斥反應(yīng)和感染導(dǎo)致的移植物丟失發(fā)生率高，其中單獨(dú)小腸移植和腹腔多器官簇移植后因排斥反應(yīng)導(dǎo)致遠(yuǎn)期移植物丟失的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于肝小腸聯(lián)合移植。

綜上所述，隨著移植外科、免疫抑制方案、營養(yǎng)支持以及感染防治策略的發(fā)展，小腸和腹腔多器官簇移植受者的存活率已明顯提高，受者生活質(zhì)量也明顯改善。但是，小腸移植術(shù)后排斥反應(yīng)和感染仍是導(dǎo)致移植物丟失的主要因素，改善小腸移植受者的長期預(yù)后需要在各個(gè)技術(shù)層面進(jìn)一步創(chuàng)新與發(fā)展。