應用體外膜肺氧合技術搶救百草枯中毒患者的反思

李佳春,王加利,駱 藎,張 濤,馬 蘭

體外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)治療技術用于呼吸和循環衰竭的救治國內外已有成功報道[1-2],但采用 ECMO輔助治療百草枯中毒引起的呼吸衰竭和多臟器功能障礙尚未見報道。百草枯中毒的治療方案較多,但實際效果并不理想且中毒后臟器功能障礙累及的個數與死亡明顯相關[3-4],ECMO治療能否為受毒害的臟器恢復贏得時間是一個嘗試。2009年9月7日我院對外院轉來 1名百草枯中毒因常規治療無效且多臟器功能障礙的患者采用了 ECMO治療技術,從中獲得一些經驗教訓,愿與同行分享。

1 資料與方法

患者女性,年齡 18歲,體重 55 kg,因口服百草枯農藥約 30 ml中毒,經當地洗胃、血液濾過等治療后效果不佳,3日后出現進行性呼吸衰竭,多臟器功能障礙,為求進一步治療急診入院。根據患者的病情和經濟狀況,在局麻下行股動、靜脈切開緊急建立左側股靜脈-股動脈體外膜肺氧合(V-A ECMO)治療。采用 MAQUET Rata Flow裝置和血液管路套包,乳酸鈉林格液重力預充。StockteⅢ型變溫水箱保持體溫,空氧混合器調整氣體濃度和流量。缺氧改善后患者由煩躁轉為安靜。床旁超聲及胸片定位股靜脈插管深度,流量達 3 L/min。同時行床旁血濾,每日 8～10 h,連續 6次。

ECMO建立后 4 h即行股動脈遠端穿刺建立血供,因插管困難和下肢血栓形成而在 9 h、33 h、50 h分別更換股動脈遠端分流灌注管,并在 33 h時進行了下肢血栓清除術。

ECMO 120 h后因左側股部切口出血滲血,改為右股靜脈-右腋動脈 ECMO。在股靜脈插管更換中出現室顫,除顫2次恢復自主心律。160 h后再次因腋動脈人造血管吻合處出血而再次改為經左股動脈端側吻合的 8 mm人造血管灌注。240 h因左下肢腫脹更改為經右頸內靜脈插管(15F)至上腔靜脈行右頸內靜脈-右股靜脈的 ECMO(V-V ECMO)。

連續監測患者 ECG、有創動脈壓、靜脈壓、經皮血氧飽和度(SpO2)、肛溫、尿量等生理指標,每小時監測血氣、ACT并及時調整氣、血流量和肝素泵入的劑量。每日行胸片、血常規、生化、凝血等指標檢測,定期查血漿游離血紅蛋白和膠體滲透壓。間斷鎮靜,維持 ACT 160 s左右,血糖 6～11mmol/L。

2 結 果

ECMO治療期間患者神志清楚,間斷鎮靜。第一次輔助 320 h后,血漿游離血紅蛋白逐漸升高,逐漸減低流量后于 325 h 25 min成功脫離 ECMO。脫離 ECMO后 72 h后因嗆咳,呼吸困難,隨即氣管插管行呼吸機治療效果不佳,在患者家屬的要求下再次行 V-V ECMO。第二次轉流 344 h 49min。灌注流量 0.5～3.7(1.3±0.78)ml/min,通氣量 0.1～3(1.43±0.50)L/min,氧氣濃度 21～100(45±18.08)%,轉流中動脈收縮壓 72～195(128.59±21.35)mm-Hg,舒張壓 45～146(65.53±21.86)mmHg,平均動脈壓 45～148(84.68±19.44)mmHg,肛溫 36.2～38.7(37.5±0.34)℃,SpO260～130(94.8±6.75)%,SaO244.9～99(92.9±5.86)%,PO226.4～452.7(77.4±78.98)mmHg,PCO227～91.5(43.8±6.01)mmHg,ACT 78～427(161±51.24)s。 ECMO建立后約 6 h后出現左下肢缺血表現,雖行下肢動脈血栓清除,但仍出現小腿以下缺血和足趾干性壞死?；颊咧卸竞蟮谌荛_始出現 SpO2下降,胸片示肺纖維化改變。ECMO第 28 d出現血壓下降,意識消失,死于 DIC。

3 討 論

百草枯是一種對人體毒性極大的農藥,中毒致死劑量小,無特殊解藥,臨床死亡率高[5]。中毒后可引起多系統損害,肺是其作用的主要靶器官,隨后即出現不可逆的肺纖維化,多死于肺功能衰竭[6],國外雖有報道肺移植成功的病例[7],但死亡率仍高達 64%,國內報道 84%～100%[8]?；仡櫧?28 d的ECMO輔助,雖沒能挽救患者生命,但從實踐中獲得了經驗教訓如下。

3.1 ECMO插管和循環建立

3.1.1 轉流方式的選擇 根據患者病情決定采用不同的轉流方式?？紤]患者來我院已存在多臟器功能障礙,采用 V-A ECMO可以對呼吸和循環同時支持,又可避免高氧直接對肺的損傷作用。待病情穩定后再考慮更改為 V-V ECMO。

3.1.2 股動脈插管 插管的口徑成人 17-19F即可滿足灌注需要,過細的插管會使離心泵以更高的轉速達到流量的目標值且對血液保護不利。過粗的插管則阻閉股動脈對下肢遠端的灌注,如果不能盡早建立遠端血供,則易造成遠端肢體壞死。建立遠端動脈灌注最好能在股動脈置管同時或之前進行,否則遠端動脈搏動弱且難以穿刺,切勿在股動脈置管時進行反復穿刺,以免在轉流中血管滲漏出血。本例患者因遠端置管困難,ECMO后 9 h才建立遠端血供,又因遠端股動脈內血栓形成,導致左下肢小腿以下缺血足趾壞死。置管時的反復穿刺致血管滲漏血,肢體腫脹,止血困難而更改為腋動脈灌注,左側股動脈行人造血管修補。

3.1.3 股靜脈插管 插管的口徑成人為19-21F,插管的深度應到達下腔靜脈心房入口處,以保證能獲得充分的引流,可以經過 X線胸片、床旁超聲幫助定位和引導調整合適的位置。插管不宜太粗,不宜超過下腔靜脈口徑的 2/3,以免影響回流。本例更換左右股靜脈插管時,為減少停機時間,先行插管,因導絲刺激心臟或雙股靜脈插管位于下腔靜脈影響回心血流,患者突然出現室速、室顫,立即停機更換至右側股靜脈引流,拔除左側股靜脈插管,心臟除顫復蘇。

3.1.4 腋動脈插管 腋動脈采用 8 mm人造血管與腋動脈的端側吻合灌注。由于 ECMO時間長,常規手術中可以接受的出血滲血量在長時間的 ECMO轉流中就變得不可接受。本例最終因出血滲血又再次更改為股動脈灌注,在原股動脈修復的人造血管上行端側吻合灌注。

3.1.5 頸內靜脈插管 頸內靜脈插管采用經皮穿刺,導絲引導下置入 15F的動脈插管,深度達上腔靜脈近心房處即可,過深可能使上腔靜脈氧合血一部分直接進入下腔靜脈引流造成無效循環。V-V ECMO對循環影響較小,但應固定牢靠,以免影響患者頭部轉動。

3.2 ECMO操作系統的維護和管理

3.2.1 流量調整 離心泵的轉流應以最小的轉速獲得最大的流量,切勿盲目的為增加流量而提高轉速,在增加轉速的同時流量增加不滿意時應檢查插管位置是否合適,出現引流管負壓跳動時應相應降低泵的轉速,考慮是否體內容量不足。

3.2.2 氣體調整 氣體調整可以遵循體外循環常規進行。對于百草枯中毒肺損傷患者 ECMO啟動后為防止高氧自由基的進一步損害,可采用低氧濃度和控制氧分壓,使 SpO2達到 90%即可。

3.2.3 傳感器與報警設置 為保證超聲探測流量傳感器信號探測,應在傳感器探頭處涂抹導電糊,當轉流時間長信號弱報警時,可用干凈軟質紙清潔后重復涂抹導電糊。設置流量低限、轉速高限報警,以便及時發現問題處理。

3.2.4 其他安全保障 為確保 ECMO的順利進行必須注意:①避免對氧合器和循環管道等有損害的藥物,如乳劑,丙泊酚和營養液等;②循環管道接頭固定牢靠,并給予保護,以免脫落或壓傷皮膚;③盡量不從 ECMO系統中抽取標本或給藥,以防止負壓進氣,破壞系統的密閉性;④護理翻身清潔時注意管道,防止扭曲擠壓等。

3.3 血氣電解質和 ACT監測

3.3.1 血氣和電解質 定時監測血氣和電解質,并及時進行調整。動脈抽血部位應隨灌注部位不同而改變,股動脈灌注時應采集對側橈動脈血,腋動脈灌注時亦應采集下肢足背動脈血。上、下肢的 SpO2、SaO2、PO2等均有較大差別。有必要建立混合靜脈血氧飽和度監測,但在 V-V ECMO時混合靜脈血參考意義不大。對于應激反應產生的高血糖可泵入胰島素控制血糖,注意血鉀的補充以及高鈉時限制鈉的輸入。

3.3.2 ACT監測與維持 ECMO期間除外特殊操作時,可將 ACT維持在 150～180s。本例因插管部位的滲漏血,ACT多維持在 140～160s。肝素泵入 5～10 mg/h,出血多或 ACT＞180 s則暫停肝素的泵入。ECMO同時進行血液濾過時,注意調整肝素用量,血液濾過(灌流)結束回血封管時,注意血容量的變化和勿注入過多肝素。

3.4 與 ECMO有關的并發癥

出血是 ECMO最為多見的并發癥,手術創面和插管部位是易發生出血的部位[9]。該病例在 ECMO期間因插管部位出血,導致大量輸入血制品,對凝血系統和肺也會造成一定的影響。患者雖出現肺纖維化,但在 ECMO支持下,始終神智清楚、循環基本穩定,最終因 DIC出現而死亡,這與大量輸入血液制品,凝血系統功能紊亂有一定關系。因此,注意操作細節可以減少一些并發癥的發生。ECMO期間還應注意無菌操作,管道眾多,以防感染。ECMO治療期間注意與其他學科的溝通,以便掌握其影響因素。可設計專用表格,完善記錄,以便動態觀察。

ECMO能夠進行呼吸循環支持,在經濟狀況允許時可作為搶救措施而為,至于是否能作為百草枯中毒后肺衰竭治療的適應證有待進一步研究。

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[2]黃偉明,榮健,朱艷玲,等.體外膜肺氧合在心肺輔助循環中的應用 [J].中國體外循環雜志.2005,3(4):233-235.

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