心臟手術(shù)魚精蛋白過敏反應(yīng)的治療經(jīng)驗(yàn)

方萬香,何庚戌,陳連武,劉俊堂,李海英,周 峰,劉 穎,孫明哲

心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)結(jié)束后常規(guī)用魚精蛋白中和肝素,使血液恢復(fù)正常的凝血狀態(tài),注射魚精蛋白常引起不良反應(yīng),嚴(yán)重者導(dǎo)致循環(huán)衰竭,甚至死亡?；仡櫸以?003年至 2008年心內(nèi)直視手術(shù) 619例,其中出現(xiàn)魚精蛋白過敏反應(yīng) 36例,綜合文獻(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例魚精蛋白過敏患者當(dāng)中,男性 21例,女性 15例,年齡 1～73歲,其中先天性心臟病 11例,瓣膜病 13例,冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 9例,其他病種 3例。

1.2 方法 常規(guī)肝素化后建立 ECC,術(shù)中監(jiān)測激活全血凝固時(shí)間(ACT),保持大于 480 s,ECC結(jié)束后循環(huán)穩(wěn)定,魚精蛋白經(jīng)外周靜脈或主動(dòng)脈根部按肝素的 1.2～1.5倍量,給予滴注或緩慢注射,注射前給予地塞米松 5～10mg,給藥過程中注意監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、氣道壓、心電圖及術(shù)野心臟跳動(dòng)情況等,根據(jù)不同的變化,給予補(bǔ)充血容量、血管活性藥物及抗組織胺類藥物,待循環(huán)穩(wěn)定 10 min后撤離ECC裝置。

1.3 過敏處理方法 過敏輕者表現(xiàn)為血壓下降、支氣管痙攣、氣道壓升高。立即減慢或停止魚精蛋白輸注,結(jié)合相應(yīng)的對癥處理;重者表現(xiàn)為血壓持續(xù)性下降、右心室膨脹、肺動(dòng)脈高壓、心律減慢甚至心跳停止。立即停用魚精蛋白,補(bǔ)充血容量、使用血管活性藥物及過敏藥物,當(dāng)藥物治療不能緩解,心率減慢,立即給予心臟按壓,同時(shí)再次肝素化行 ECC輔助。

2 結(jié) 果

36例魚精蛋白過敏反應(yīng)癥狀較輕的 31例,經(jīng)過針對過敏反應(yīng)對癥處理很快恢復(fù)。5例出現(xiàn)重度過敏癥狀,經(jīng)及時(shí)心臟按壓和輔助循環(huán),輔助 10～20min后循環(huán)穩(wěn)定后脫機(jī)。其中 3例為不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),使用了不同廠家的魚精蛋白引發(fā)過敏反應(yīng),緊急預(yù)充轉(zhuǎn)機(jī)輔助;1例使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。5例重度過敏者全部轉(zhuǎn)危為安,搶救成功率100%。

3 討 論

魚精蛋白是一種從雄蛙魚的生殖腺中提取出來的富含精氨酸的陽離子、強(qiáng)堿性多肽,可與肝素分子中的聚戊糖序列牢固結(jié)合,從而解離肝素-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物,使肝素失去抗凝活性[1]。其毒性反應(yīng)機(jī)制目前還不十分清楚,可能與以下因素有關(guān):①血游離魚精蛋白對心臟的直接作用,魚精蛋白可直接抑制心肌纖維收縮力,降低心肌細(xì)胞對 β腎上腺素能神經(jīng)元的敏感性,并可抑制竇房結(jié)功能[1];②過敏反應(yīng)激活補(bǔ)體及刺激機(jī)體產(chǎn)生血管活性物質(zhì)、組胺、血栓素和 NO等導(dǎo)致嚴(yán)重心血管反應(yīng)[2];③魚精蛋白使血小板在肺內(nèi)聚集,導(dǎo)致肺毛細(xì)血管血栓阻塞、肺血管收縮、肺血管阻力增加[3]。魚精蛋白的過敏反應(yīng)雖然發(fā)生率不高,但重度反應(yīng)危及生命,死亡率達(dá) 70%[4],需要做出快速反應(yīng)和處理,在ECC轉(zhuǎn)機(jī)前、中、后如何做好 ECC管理對魚精蛋白過敏反應(yīng)的防治起到至關(guān)重要的作用。

3.1 轉(zhuǎn)前 術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,查看患者,了解病情,詢問藥物過敏史,參加術(shù)前討論,對病情及術(shù)中可能出現(xiàn)的狀況心中有數(shù)并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。盡量使用同一個(gè)廠家同一批次的魚精蛋白。

3.2 轉(zhuǎn)中 注意維持循環(huán)穩(wěn)定,充分復(fù)溫,補(bǔ)足血容量。轉(zhuǎn)機(jī)過程維持平穩(wěn)的血壓和水、電解質(zhì)及酸堿平衡,保證充足的血氧供應(yīng),做好心肌保護(hù),停機(jī)時(shí)補(bǔ)足血容量。

3.3 停機(jī)后 停機(jī)后根據(jù)血壓、中心靜脈壓及心臟充盈情況緩慢輸注剩余機(jī)血,但切不可把氧合器排空。在魚精蛋白用藥之前給予地塞米松,適當(dāng)加深麻醉深度,我院魚精蛋白的給藥方式采取外周靜脈微量泵入法,對于心功能差、ECC時(shí)間長及重度肺動(dòng)脈高壓的患者,采取主動(dòng)脈根部或左心房注射給藥,能避免魚精蛋白對心肌的直接抑制作用,減少災(zāi)難性肺血管痙攣反應(yīng)。保留主動(dòng)脈插管,氧合器內(nèi)留有部分機(jī)血,行緩慢動(dòng)脈泵血或氧合器自循開放,使氧合器處于備用狀態(tài),一旦出現(xiàn)魚精蛋白過敏現(xiàn)象,經(jīng)過擴(kuò)容、血管活性藥物及抗過敏藥物無效而出現(xiàn)心律失常、心臟充盈過度、呼吸道阻力升高、心率減慢時(shí),立即停用魚精蛋白,果斷肝素化重建 ECC,以迅速穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),改善心、腦、肝和腎等臟器的血供及缺氧狀態(tài),同時(shí)應(yīng)用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等升壓藥和正性肌力藥物,糖皮質(zhì)激素、鈣劑等抗過敏藥物治療以減輕過敏反應(yīng),應(yīng)用異丙腎上腺素?cái)U(kuò)張支氣管和肺血管平滑機(jī),輸注成份血或血小板增加機(jī)體凝血功能,控制滲血、出血傾向。充分復(fù)溫,防止術(shù)后體溫過低,以 37～37.5℃為宜,可加快肝素代謝減少滲血[5]。應(yīng)用其他止血藥物如立止血、纖維蛋白原等控制出血傾向,切不可再次使用魚精蛋白。

3.4 ECC裝置撤離 輸注魚精蛋白后 3～5m in拔除主動(dòng)脈插管,動(dòng)、靜脈循環(huán)管道在魚精蛋白中和肝素至少 15 min后再撤離手術(shù)臺(tái),以備再次轉(zhuǎn)流。

3.5 緊急 ECC轉(zhuǎn)機(jī) 快速建立 ECC在搶救過程中尤為重要[6]。對心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)時(shí),ECC裝置應(yīng)備于手術(shù)床旁,預(yù)充液和所需藥物準(zhǔn)備齊全,必要時(shí)安裝部分裝置,一旦出現(xiàn)魚精蛋白過敏反應(yīng)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,能快速裝機(jī)預(yù)充,在最短的時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)機(jī)輔助循環(huán)。

魚精蛋白過敏反應(yīng)重在預(yù)防,一旦出現(xiàn)過敏征兆,準(zhǔn)確判斷,對于中重度反應(yīng)患者應(yīng)及早再次進(jìn)行ECC輔助,可提高搶救成功率、改善預(yù)后。

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