胰尾囊性腫瘤48例的診治

衛子然 顏榮林 許超 張劍 項洪剛

·短篇論著·

胰尾囊性腫瘤48例的診治

衛子然 顏榮林 許超 張劍 項洪剛

胰腺囊性腫瘤臨床不十分常見，占原發性胰腺惡性腫瘤的1%，占胰腺囊性病變的10%[1]。一般分為良性囊腺瘤和惡性囊腺癌。該病缺乏典型的臨床癥狀，多數患者在體檢時偶然發現，或者出現晚期腫瘤癥狀時才被檢出，治療上一般首選外科手術切除。本文回顧性分析我科2000年至2006年收治并得以隨訪的48例胰腺囊性腫瘤患者資料，以加深對該病的認識。

一、資料與方法

48例患者中男18例，女30例。年齡26～77歲，平均年齡50歲。腫瘤大小：2.5 cm×2 cm～10.6 cm×13 cm。33例患者有臨床癥狀前來就診，最常見的癥狀是腹脹(20/33)，其次是左上腹痛(15/33),還有部分患者表現為惡心、嘔吐、厭食、消瘦等。其中2例患者因嘔血、黑便前來就診，無肝硬化病史，后經CT檢查證實為胰尾囊腫壓迫脾靜脈造成的胰源性門脈高壓所致；3例患者因胰腺假性囊腫行囊腫空腸內引流術后囊腫無縮小而就診。另外15例患者均為體檢發現，無明顯不適表現。22例患者可在左上腹觸及腫塊，其中8例有壓痛。全組48例患者均進行了術前腹部B超和上腹部增強CT檢查。B超顯示腫瘤呈液性暗區,囊壁光滑,邊界清楚,37例囊內有分隔,16例囊內有實性物突入。CT檢查腫塊為低密度占位,呈圓形或橢圓形,強化后邊界清晰,39例囊內有分隔,18例囊內有實性物突入,9例有囊壁鈣化。15例提示囊腫壓迫脾血管，與脾臟界限不清。

二、結果

48例患者均進行手術治療。其中28例行包括腫瘤在內的胰體尾切除術，保留了脾血管和脾臟；20例患者聯合切除了脾臟。3例曾行囊腫空腸內引流術的患者聯合切除了胰尾和部分空腸，15例囊腺癌患者均切除了脾臟。術中冷凍和術后病理檢查診斷為漿液性囊腺瘤16例，黏液性囊腺瘤17例，囊腺癌15例。術后患者均預防性使用思他寧6 mg/d，維持3 d，之后改為思他寧3 mg/d，維持2 d。患者無胰瘺、腹腔感染等并發癥發生。術后隨訪2～8年，33例囊腺瘤患者均無瘤存活，15例囊腺癌患者均存活超過1年，有11例存活超過3年。

討論胰腺囊性腫瘤患者一般中年女性居多[2]，臨床癥狀缺乏特異性，腫瘤較小時一般無癥狀，多在體檢時偶然發現。本組15例體檢發現的胰尾腫瘤，其中12例腫瘤直徑<5 cm。隨著腫瘤增大，患者可出現一些癥狀，最常見的是腹脹，而且表現為餐后加重，其次表現為左上腹隱痛，腫瘤較大者還可引起腰背部酸痛不適。此外表現為胃納差、惡心、嘔吐、消化不良等非特異性消化道癥狀,常被誤診。本組2例胰源性門脈高壓患者，胰尾腫瘤直徑均>9 cm，上腹部可捫及腫塊,有輕度壓痛。因為此類患者均有不同程度的脾腫大，所以在臨床觸診時，需要仔細辨認是腫大的脾臟還是胰尾囊性腫瘤。若腫瘤囊內出血或感染時，則囊腫迅速增大，患者可有明顯的腹痛和發熱；若囊腫破裂則可出現腹膜炎癥狀。

B超可顯示腫塊的部位、大小、形態以及與周圍臟器的關系，還可顯示囊內情況。漿液性囊腺瘤多表現為腫瘤內多個小囊性的混合性囊實性改變，囊壁光滑，腫瘤不侵犯周圍臟器；黏液性囊腺瘤則多表現為單房或多囊結構的大囊性的囊實性腫瘤,外壁光整而內壁不光整，囊壁上可見乳頭狀贅生物。若腫塊侵犯周圍組織，惡性的可能性較大[3]。對于懷疑胰尾囊性腫瘤的患者均應行CT增強掃描。CT對腫瘤囊壁的血供、與周圍臟器的關系、囊內贅生物的強化情況以及囊液的CT值均有良好的顯示，對判斷囊性腫瘤的良惡性及決定手術方式具有很高的應用價值。胰尾囊腺癌增強CT一般表現為囊壁不規則，分隔厚而不均勻，有明顯強化的壁結節，囊內或囊壁有鈣化灶等[4]。此外MRI掃描、內鏡超聲、ERCP、血管造影等檢查方式對于判斷胰尾囊性腫瘤的性質也各有特征性征象。

胰尾囊性腫瘤對放療和化療均不敏感，故一經診斷即應采取手術治療。手術原則是切除包括腫瘤在內的胰體尾部，對于胰腺囊腺癌需要同時切除脾臟，而對于胰尾囊腺瘤則在保證手術安全的前提下，盡可能保留脾臟。手術中需要注意的是：(1)所有的胰尾囊性腫瘤都建議術中冷凍病理切片。取材時建議選擇腫瘤的典型部位，如伴有鈣化的、呈菜花狀的囊內贅生物等。(2)對于胰尾殘端的處理，最好是能尋找到主胰管單獨結扎或縫扎，同時縫扎胰腺周圍的血管(在胰腺殘端的上下緣與胰腺長軸平行，上下各縫合一針)以減少胰腺的血供，可減少胰液的分泌，降低胰瘺的發生率；同時由于縫扎了血管，少量滲出的胰液也不會侵蝕血管造成出血的危險。殘端包埋的方法很多，如大網膜覆蓋、纖維蛋白膠封閉、閉合器閉合、超聲刀切割等[5]。我們建議傳統的魚口狀縫合方法，本組均按此法處理，術后無一例發生胰瘺。當然，術后生長抑素的應用可能也起到了一定作用。(3)近年來，因為認識到脾臟的抗感染、抗腫瘤、增強機體免疫力等功能，所以對于此類手術建議保脾的呼聲越來越高。我們認為，對于惡性病變，原則上無論腫瘤是否侵犯脾臟，均需要將脾臟一并切除。對于良性病變，在保證手術安全的前提下，盡量保留脾臟。保脾的手術方式一般包括兩種，即保留脾動靜脈的保留脾臟胰體尾切除術和不保留脾動靜脈的保留脾臟胰體尾切除術。對于前者，手術比較簡單，只要胰尾病變與脾周無嚴重粘連均能實施，而對于后者在切斷脾動靜脈時一定要注意胃短、胃網膜左、胃后血管的保護，如果術中發現保留的脾臟血供不好，立即切除脾臟，避免脾梗死的發生。(4)本組3例患者是因胰腺假性囊腫行囊腫空腸內引流術后，囊腫無縮小來就診，二次手術切除胰尾囊腫和部分空腸，術后病理診斷為假性囊腫。也有文獻報道行該種手術后病理診斷為胰腺囊腺癌的，原因是第一次手術對囊壁的取材有誤，導致了誤診[6]。

總之，胰尾囊性腫瘤是一類低度惡性的腫瘤，一經發現積極手術治療，多數患者可以獲得良好的預后和較長的術后生存時間。

[1] Geers J，Vara TM. Cystic pancreatic neoplasm: report of a case and review of the literature.Am Surg，1997,63: 958-961.

[2] Ahrendt SA，Komorowski RA，Demeure MJ，et al．Cystic pancreatic neuroendocrine tumors：is preoperative diagnosis possible? J Gastrointest Sung，2002，6：66-74．

[3] 朱梅，梁紅敏，程映.胰腺囊腺癌B超及CT影像.中華現代影像學雜志,2006,3:997-998.

[4] Curry CA，Eng J, Horton KM,et al.CT of primary cystic pancreatic neoplasm:can CT be used for patient triangle and treatment ? Am J Roentgenol，2000，175:99-103.

[5] Kuroki T，Tajima Y，Kanematsu T.Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2005，12:283-285.

[6] 張德巍,李玉琢,劉金鋼.假性胰腺囊腫的外科治療.胰腺病學,2007,7:122-123.

2009-06-22)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.018

200003 上海，第二軍醫大學長征醫院普通外科

顏榮林，Email:yanronglin@163.com