液囊空腸管在重癥急性胰腺炎患者的應(yīng)用

蘇軍凱 張鳴青 王愛(ài)民 馬桂芳 黃雪娟 蘇小英

液囊空腸管在重癥急性胰腺炎患者的應(yīng)用

蘇軍凱 張鳴青 王愛(ài)民 馬桂芳 黃雪娟 蘇小英

重癥急性胰腺炎(SAP)患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)可減少腸源性感染促使腸道功能恢復(fù)。常用的一些鼻空腸管價(jià)格較為昂貴且操作困難等[1]，而且部分患者難以忍受鼻空腸管的長(zhǎng)期機(jī)械刺激所致的不適。為了解決上述問(wèn)題，我們選取16例SAP患者嘗試應(yīng)用一種新型的國(guó)產(chǎn)空腸導(dǎo)管——液囊空腸管。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．病例資料：16例患者中，男9例，女7例，年齡18～58歲，平均(36±12)歲。APACHEⅡ評(píng)分11.8±3.9。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)發(fā)病7 d內(nèi)入院，并未行手術(shù)治療；(3)入院7 d內(nèi)未行手術(shù)治療，腸道功能恢復(fù)；(4)未見(jiàn)胃鏡檢查禁忌征；(5)年齡在18～60歲，患者或患者監(jiān)護(hù)人同意使用國(guó)產(chǎn)液囊空腸管。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠性胰腺炎；(2)凝血功能異常；(3)已在外院建立經(jīng)EN途徑；(4)有上腹部手術(shù)或上消化道重建病史。

2．液囊空腸管留置：當(dāng)患者腸道功能恢復(fù)后即留置液囊空腸管。所需器械為Olympus 260型電子胃鏡，Olympus FG242 L鼠齒型異物鉗。液囊空腸管為浙江省衢州市訊康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，由兩名專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員熟練操作。與留置普通胃管同法，將液囊空腸管插入胃腔后，每6 h注入生大黃煎液100 ml。24 h后行床邊腹部X線平片檢查，如液囊空腸管未能進(jìn)入空腸，則行內(nèi)鏡輔助下置管。如液囊空腸管頭端已進(jìn)入空腸，即經(jīng)鼻空腸管緩慢滴入糖鹽水，并于次日開(kāi)始滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 ml，并逐漸增加至全量。

3．觀察指標(biāo)：觀察置管成功率、置管時(shí)間；記錄置管術(shù)后24 h內(nèi)并發(fā)癥(鼻咽部出血，上消化道出血、穿孔，誤吸，腹痛、腹脹，呼吸困難)及術(shù)后24 h至拔管后24 h期間的并發(fā)癥(導(dǎo)管移位、咽炎、鼻竇炎、肺部感染等)發(fā)生率。

二、結(jié)果

16例SAP患者中采用胃管法放置液囊空腸管進(jìn)入空腸者11例(68.8%)；內(nèi)鏡輔助下置管5例，其中一次置管成功4例，二次置管成功1例。液囊空腸管近期并發(fā)癥為鼻咽部出血1例、上消化道出血1例、呼吸困難1例；遠(yuǎn)期并發(fā)癥為導(dǎo)管移位3例、咽炎1例、鼻竇炎1例、肺部感染1例。

討論目前，臨床上非手術(shù)患者鼻空腸管放置常用方法為X線引導(dǎo)和胃鏡輔助法兩種。X線引導(dǎo)下超滑導(dǎo)絲法是在無(wú)創(chuàng)和直視下放置鼻空腸管，患者幾乎無(wú)痛苦，依從性好，整個(gè)操作過(guò)程均可在X線透視下完成，可隨時(shí)調(diào)整鼻腸管位置，并可直接判斷鼻腸管是否放置到位[3]。因整個(gè)操作過(guò)程無(wú)需向胃腸腔內(nèi)注氣，因此，置管前后患者不會(huì)有腹痛、腹脹癥狀；但有些醫(yī)院缺乏X線C臂機(jī)，且患者病情危重，不便于搬動(dòng)，限制其應(yīng)用。胃鏡輔助法成功率可高達(dá)100%，但患者較痛苦、依從性差，操作時(shí)須注氣可能加重腹脹等癥狀[4]。亦有報(bào)道采用超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入的方法[5]，由于操作較為繁瑣，臨床較少應(yīng)用。

液囊空腸管由1根雙腔的空腸導(dǎo)管和1根特制胃管組合為一體。空腸導(dǎo)管前端有1個(gè)囊，近囊端有3個(gè)側(cè)孔可供輸送或排出液體；末端有2個(gè)開(kāi)口,分別為液囊開(kāi)口和空腸開(kāi)口。先將液囊空腸導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃腔內(nèi)，從液囊開(kāi)口注入3 ml 30%泛影葡胺注射液，使液囊膨脹。將組合為一體的雙管變成游離的胃管和空腸導(dǎo)管。液囊隨著重力、胃排空、腸蠕動(dòng)可能自行進(jìn)入空腸[6]。SAP患者早期往往存在胃腸蠕動(dòng)功能障礙，惡心、嘔吐癥狀明顯，部分患者因胰頭腫脹導(dǎo)致十二指腸狹窄，因而限制了液囊由胃腔進(jìn)入空腸。大黃具有瀉熱通腸、活血化瘀的作用，能增加腸張力和腸蠕動(dòng)，減少水分吸收致緩瀉，并對(duì)多種細(xì)菌有不同程度的抑制作用，避免腸源性感染，減少M(fèi)ODS的發(fā)生率[7]。我們?cè)谖盖粌?nèi)注入生大黃煎液，使液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)入空腸的比例為68.8%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)鼻盲視下置管17%的成功率[8]。液囊空腸導(dǎo)管不能自行進(jìn)入空腸者，則采用內(nèi)鏡輔助法。內(nèi)鏡一次置管成功率80%(4/5)。失敗的原因是液囊空腸管管身柔軟，食管腔內(nèi)胃鏡退鏡時(shí)將空腸管帶出。解決的方法是退鏡時(shí)應(yīng)用活檢鉗固定空腸管管身后退鏡，再退活檢鉗，反復(fù)操作呈完全退鏡。

液囊空腸管近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率與羅亮等[5]報(bào)道的X線輔助超滑導(dǎo)絲法和內(nèi)鏡輔助下放置Flocare鼻腸管鼻空腸管并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。從液囊空腸導(dǎo)管的應(yīng)用體會(huì)來(lái)看，其移位的并發(fā)癥多，可能與管身柔軟，液囊易隨著惡心、嘔吐、胃腸逆蠕動(dòng)上移有關(guān)。臨床上準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管是否移位須X線檢查，較為繁瑣。我們根據(jù)鼻端空腸管管身是否明顯外移或胃管可抽出營(yíng)養(yǎng)液發(fā)現(xiàn)3例空腸管移位。因此，不能排除更多的病例發(fā)生空腸管移位而未發(fā)現(xiàn)。

[1] Gianotti L，Meier R，Lobo DN，et al．ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition：pancreas．Clin Nutr,2009,28：428-435.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組．中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)．胰腺病學(xué),2004,4：35-38.

[3] 童智慧，李維勤，虞文魁，等．重癥急性胰腺炎病人在X線及內(nèi)鏡輔助下放置鼻空腸管的比較．腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2007,14：153-156.

[4] Baskin WN．Acute complications associated with bedside placement of feeding tubes．Nutr Clin Pract,2006,21：40-55.

[5] 羅亮，屠蘇，張振偉，等．超聲引導(dǎo)下床旁鼻空腸管置入術(shù)在危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25：1845-1846.

[6] 蘇軍凱，張鳴青，王愛(ài)民，等．液囊空腸導(dǎo)管在上消化道化學(xué)燒傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用．中醫(yī)臨床新醫(yī)學(xué),2008,2：1039-1041.

[7] 袁楚明，陳夢(mèng)云，李奕璉，等．早期應(yīng)用生大黃對(duì)重癥急性胰腺炎的療效．胰腺病學(xué),2007,7：31-33.

[8] Hillard AE，Waddell JJ，Metzler MH，et al．Fluoroscopically guided nasoenteric feeding tube placement versus bedside placement．South Med J,1995，88：425-428.

2010-01-25)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.021

363000 漳州，解放軍第175醫(yī)院(廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科

張鳴青，Email:zmqing8084@sina.com