汗證治驗三則

王艷陽 孫倩

關鍵詞：汗證；醫案；中醫療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.035

中圖分類號：R249.7 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0115-02

汗證，由于病因甚多，病機復雜，陰陽、表里、虛實、寒熱證候錯雜，因此，一般對汗證診療的準確把握較為困難。筆者在研讀汗證相關文獻之際，用之臨床實踐，療效尚可，茲結合案例將治療不同類型汗證的心得體會總結如下。

1 典型病例

1.1 脾胃氣虛汗證

案例1：患者，女，78歲，2014年4月15日初診，體型中等，面色?白，平素易勞累乏力。1個月前，因感冒服用安乃近片后汗出不止，周身如水洗，頭面較重，活動后尤甚，伴心悸，咳嗽、咯少量白痰，口干渴喜熱飲，惡風甚，周身乏力，納食一般，睡眠可，小便不利，大便硬，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。曾因病初咳嗽在外院服用小青龍湯加減4劑，汗出服柴胡桂枝湯3劑，效不明顯。辨證屬脾胃氣虛。治法：益氣建中、固表止汗。方選黃芪建中湯加減：黃芪30 g，桂枝15 g，炒白芍20 g，茯苓30 g，煅牡蠣30 g，生姜3片，大棗3枚，炙甘草15 g。每日1劑，水煎服。服1劑藥后汗減，2劑后汗止，小便如常，但仍咳少量黏痰，舌苔厚膩微黃，守方加全瓜蔞20 g、炒萊菔子30 g、焦山楂15 g，繼服3劑后，諸癥皆平。

按：本案患者年近八旬，素體氣血不足，本為表證，又遇大汗淋漓，陰津耗傷，津液虧虛，陰陽俱損，胃中干涸，中土虛衰，陰不斂陽，虛陽在表，固攝無力，加重汗出；口干為汗出使津液喪失，加之中焦氣化不充分，津不上承所致，不可妄以為陰虛或火旺。前者給予柴胡桂枝湯，但患者無柴胡湯證，況黃芩苦寒傷脾胃陽氣、柴胡散熱可加重汗出，故效不理想。

筆者遵“形不足者，溫之以氣”之旨，給予黃芪建中湯益氣建中、固表止汗。方中黃芪補中益氣、固表止汗，桂枝、白芍調表里、理陰陽，茯苓健脾寧心，煅牡蠣化痰斂汗止渴，大棗、甘草、生姜安中養胃、補益氣血。全方使脾胃氣血充足，遂陰平陽秘，津液不泄，汗出得止。

1.2 陽虛汗證

案例2：患者，女，49歲，2013年9月5日初診。患者體型偏胖，2013年6月11日因子宮多發肌瘤行子宮全切手術，術后周身汗出，如水洗，伴周身關節疼痛，畏寒，著厚衣，面色青白，心煩，全身乏力，口干口渴，渴喜熱飲，納食少，睡差，二便調，舌黯淡，苔薄白膩水滑，脈沉細。曾在外院服牡蠣散3劑、玉屏風散加減4劑，效不明顯。辨證屬表里陽虛證。治法：溫陽育陰、固表止汗。方選桂枝加附子湯加減：桂枝20 g，炒白芍15 g，制附片15 g，麩炒白術12 g，當歸15 g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后，汗減大半，畏寒減輕，周身疼痛消失，雙下肢乏力明顯，飲食改善不明顯，守方加仙鶴草30 g、山萸肉15 g、砂仁20 g、雞內金15 g，繼服7劑，諸癥悉平。隨訪3個月未復發。

按：《素問·生氣通天論篇》云：“凡陰陽之要，陽密乃固……故陽強不能密，陰氣乃絕……”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！北景富颊咝g后表里一派陽虛有寒之象，且有

（收稿日期：2014-12-07；編輯：梅智勝）

面色青白、著厚衣、渴喜熱飲、苔水滑、脈沉細等陽虛實據，故給予桂枝湯和表里、調營衛；加附子辛溫大熱，溫陽散寒、固表澀汗，使腠理開合之沉衰機能得以恢復；白術、當歸補益氣血，乃陰中求陽；生姜、大棗、炙甘草安中益胃。復診加仙鶴草補虛斂汗；山萸肉補益肝腎，治療下元虛衰；砂仁理氣溫中，補而不滯，亦可防止陽氣虛浮；雞內金運化脾胃。全方使后天得補，氣血生化泉源不竭。

1.3 陰虛汗證

案例3：患者，女，52歲，2013年8月12日初診?；颊唧w型偏瘦，汗出2年余，夜間及夏日更甚，汗出如淋浴，面色黯紅，平素性情急躁，心煩，口干，渴欲冷飲，納食可，睡眠差，大便干，小便短赤，舌紅，少苔，脈沉細數。曾查甲狀腺功能5項正常，服黛力新片、谷維素片半年，心煩減輕，仍汗出。辨證屬陰虛火旺盜汗。治法：滋陰清熱、固表止汗。方選當歸六黃湯加減：當歸 15 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，黃連9 g，黃芩9 g，黃柏9 g，砂仁6 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑后汗減一半，守方續服7劑，諸癥皆愈，隨訪3個月未復發。

按：本案患者口干、渴欲冷飲、大便干、小便短赤、舌紅、少苔、脈沉細數等，乃陰虛有熱之象，辨證不難，屬陰虛盜汗。當歸六黃湯出自李東垣《蘭室秘藏》，乃滋陰瀉火、固表止汗之名方。本方補瀉兼施，寒溫并用，標本兼顧。方中黃芪、當歸補氣養血，倍用黃芪，一可固表止汗，二可配合當歸益氣養血，三可防止壯火食氣，四可補脾胃氣血生化得源；熟地黃、生地黃滋腎陰以壯水，使陰液得充，水能制火；黃連、黃芩、黃柏三黃苦寒瀉火以堅陰，使火得清而不內擾，陰得堅而不外泄。諸藥合用，使陰津得守，邪火得清，陰平陽秘，盜汗自愈。如辨證實屬陰虛盜汗，本方確為“治盜汗之圣藥也”。

2 討論

汗是由人體陽氣蒸騰陰津而成，故汗出不僅損傷陰津，也可損傷陽氣。《素問·決氣篇》曰：“腠理發泄，汗出溱溱是謂津?！焙钩霎惓?，既可為患者就診主要癥狀，亦可作為兼癥而伴發于其他多種病證中。如《素問·生氣通天論篇》云：“因于暑，汗，煩則喘喝，靜則多言，體若燔炭，汗出而散?！薄端貑枴ば魑鍤馄贰拔宀鼗?，心為汗”，《素問·經脈別論篇》“診病之道，觀人勇怯，骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。故飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾……”等，張仲景對汗證病因病機的認識非常充分，其治法方藥具體，具有較大臨床價值。其后李東垣等對汗證也有詳細論述。

筆者認為，大凡汗證，需先辨陰陽，次辨虛實，再辨表里。汗證治療，以保津液、護陽氣為根本，此應貫穿汗證治療始終。其中虛證者十之六七。因陽虛者，衛表虛及心陽、脾胃之陽、肝腎之陽不足均可見之，衛表陽虛不能密，故而有汗，如里證則需參兼證辨之。方選桂枝湯、桂枝加附子湯、理中湯、黃芪建中湯、回陽飲等。因陰虛者，多為久病，陰血虛衰，陽氣無陰無以戀之，無以潛藏，則虛浮于外，而夜間又為人體陽氣收藏之時，故汗出多發夜間，名曰盜汗，治當滋陰養血，方選當歸六黃湯、黃連阿膠雞子黃湯、知柏地黃湯之類育陰潛陽，虛陽得潛，汗出自止。

實證者，如為陽明經火旺，胃中火盛，熱蒸于外，大汗出、口大渴，脈洪大；津液虧虛，則必兼小便不利或小便短赤，宜白虎加人參湯；亦有陽明腑實者，有形實邪，則邪熱旺于里，迫汗出于外，宜承氣湯類方加減瀉實邪、清實熱、救陰津、止汗出；亦見濕熱為汗者，暑季多見，外有濕邪熱邪，里素體濕熱，兩濕相合，熱邪蒸騰，交蒸汗出，濕熱于里，相互纏綿，汗出為濕熱交蒸之象，而濕熱非為表邪，不能因汗而散，治當清熱化濕于里，汗方可止，方選三仁湯、連樸飲、甘露消毒丹、黃芩滑石湯之類。另外，臨床上亦有戰汗、黃汗、陰陽離決之汗出如油等，需詳細辨之，不可不知。臨證切忌見汗止汗。若為實證，則非但病邪不除，反而閉門留寇；若為虛證，必將大汗亡陽。故辨證需絲絲入扣，才能不致謬誤，效如桴鼓。

（收稿日期：2014-05-21；編輯：梅智勝）