2010年美國兒科臨床專業(yè)評估介紹：來自《美國新聞與世界報道》排行榜

陳 揚 周文浩

《美國新聞與世界報道》雜志(USNews&WorldReport)自1990年起每年評選最佳醫(yī)院和最佳兒童醫(yī)院。2007年之前兒童醫(yī)院排名僅根據(jù)聲望，由評選委員會指定的兒科專家和青少年醫(yī)學專家每年一次調(diào)查結(jié)果得出；2008年將兒童醫(yī)院的評選分為普通兒科和6個兒科專業(yè)進行排名；2009年發(fā)展至10個兒科專業(yè)，將普通兒科取消，設(shè)立了腫瘤學、新生兒學、糖尿病和內(nèi)分泌學、神經(jīng)病學和神經(jīng)外科學、胃腸病學、矯形外科學、心臟病學和心臟外科學、肺科學、腎臟病學和泌尿外科學。

同最佳醫(yī)院評選一樣，美國最佳兒童醫(yī)院的排名采用是Donabedian體系結(jié)構(gòu)，是過程和結(jié)果相互作用的體現(xiàn)。結(jié)構(gòu)是指與患兒醫(yī)療護理服務(wù)直接相關(guān)的醫(yī)院資源，包括護士患兒的比例，特色專科和發(fā)展計劃，經(jīng)認證的醫(yī)療資格證書等；過程是指醫(yī)療服務(wù)的表現(xiàn)，基于每年由評選委員會調(diào)查指定專家給予的聲望評分，包括診斷、治療、預(yù)防和對患兒家長的宣傳教育；結(jié)果是指醫(yī)療結(jié)果，包括死亡、功能性康復(fù)(如囊性纖維化的患兒)和不良事件(包括醫(yī)源性感染和器官移植失敗)等。

2010至2011年度的排名數(shù)據(jù)，來自170個兒童醫(yī)學中心10個兒科專業(yè)的數(shù)以千計的兒科專科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果，有8家兒童醫(yī)院躋身全部10個專業(yè)的榜單，其中波士頓兒童醫(yī)院心臟和心臟外科具榜首。費城兒童醫(yī)院新生兒科居榜首，德克薩斯兒童醫(yī)院腫瘤科居榜首。

表1～3中列舉了《美國新聞與世界報道》雜志評選最佳兒童醫(yī)院中心臟病和心臟外科、新生兒和腫瘤3個有代表性學科的具體評價指標和評價結(jié)果。

表1～3中基本項目有17項，包括：聲望、預(yù)防血流感染、預(yù)防感染、護士患兒比例、護士磁力醫(yī)院、高級臨床服務(wù)機構(gòu)、臨床支持機構(gòu)、技術(shù)、特殊臨床組和項目、患兒和家庭服務(wù)、患兒父母和家庭的參與、質(zhì)量改進措施、遵循最佳實踐、健康數(shù)據(jù)信息化技術(shù)、可用的兒科專家、學員培訓計劃和臨床研究。在基本項目的17項中除聲望，預(yù)防感染，護士磁力醫(yī)院，患兒父母和家庭的參與，質(zhì)量改進措施，健康數(shù)據(jù)信息化技術(shù)6項為相對統(tǒng)一的要求外，其余11項均根據(jù)相關(guān)學科特點做了不同的要求。心臟病學和心臟外科學增加了10項，包括：手術(shù)存活、心臟移植存活、Norwood手術(shù)存活、手術(shù)量 、導管操作量、先天性心臟病項目、成人先天性心臟病項目、心臟移植項目、Norwood手術(shù)患兒數(shù)量、雜交手術(shù)Hybrid術(shù)患兒數(shù)量；新生兒學增加2項：新生兒患兒量、ECMO支持服務(wù)；腫瘤學增加了8項，干細胞移植存活、急性淋巴細胞白血病存活、癌癥患兒數(shù)量、新發(fā)癌癥患兒數(shù)量、手術(shù)量、 骨髓移植項目、骨髓和組織移植認證和姑息療法。

總觀《美國新聞與世界報道》雜志評選最佳兒童醫(yī)院中的心臟病和心臟外科學、新生兒學和腫瘤學3個學科的具體評價項目，要對其解讀一定存在局限性和理解的不準確性，也同樣存在因制度、文化和兒科學科發(fā)展程度差異所致的關(guān)注視角不同，目前中國衛(wèi)生部正在制訂臨床重點學科的建設(shè)標準，作為發(fā)展中國家，與美國頂級醫(yī)院的專科水平固然不可同日而語，但有一點可以肯定，如果仔細研讀了這個評價體系是有重要的借鑒意義，也許讓你掩卷而思，引發(fā)他山之石可以琢玉的思維風暴和改進的行動。

1 注重先進技術(shù)應(yīng)用和新技術(shù)的研發(fā)

注重先進技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用是其特點，更注重療效的評估。在新生兒科體現(xiàn)在特定專科疾病或有技術(shù)含量治療技術(shù)，包括新生兒心臟外科手術(shù)、先天性巨結(jié)腸治療、亞低溫治療、脊柱裂治療、腹裂治療和氣管食管瘺的治療，ECMO支持服務(wù)和轉(zhuǎn)運系統(tǒng)用于高危新生兒的技術(shù)應(yīng)用。在心臟病和心臟外科更注重經(jīng)典的有代表性難度的Norword Ⅰ期手術(shù)及其存活率，心臟移植及其1年或3年的存活率，導管介入治療的病種和數(shù)量。在腫瘤科注重的臍帶血干細胞移植和骨髓移植及其百天或1年的生存率。

2 注重臨床合理的團隊構(gòu)成和多學科交叉合作

在評選項目中至少有3項非常明確的做了這方面的要求，如高級臨床服務(wù)機構(gòu)、臨床支持機構(gòu)和可用兒科專家，以新生兒科可用兒科專家為例，要求具備麻醉師、重癥監(jiān)護專家、放射診斷學專家、介入放射學專家、感染性疾病專家，頭頸、心臟、普外科、神經(jīng)外科、眼外科、矯形外科和泌尿外科專家，還強調(diào)每周7 d患兒均可獲得多學科的專家咨詢。還以新生兒科為例，根據(jù)新生兒疾病的特點，臨床支持機構(gòu)包括遺傳咨詢快速反應(yīng)團隊和多專科急性疼痛與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，感染疾病方案，反向(保護)隔離/感染控制。在心臟病和心臟外科學高級臨床服務(wù)機構(gòu)項中，對特定群體所需的服務(wù)要求了更多的心臟病和心臟外科中亞專業(yè)的團隊構(gòu)成和合作，同樣在腫瘤學亦是如此。

3 注重醫(yī)院整體平臺建設(shè)

包括2個大的方面，一是健康數(shù)據(jù)信息化技術(shù)平臺，電子醫(yī)療病歷和計算機醫(yī)囑錄入，最大限度的保障和提高患兒用藥的安全性和服務(wù)，而不僅僅是出于研究或其他的目的。二是技術(shù)平臺，以腫瘤科為例，PET或PET/CT掃描、術(shù)中MRI、3T MRI、影像引導放療、調(diào)強放射療法、骨掃描、線性加速器或其他直線粒子加速器、伽馬刀和Cyber刀或其他成形光束立體定向放療。腫瘤科提出的技術(shù)平臺要求是與美國整體醫(yī)療水平較高有關(guān)。新生兒科技術(shù)平臺的要求體現(xiàn)了新生兒特殊群體的特有病種相一致，如神經(jīng)科支持的連續(xù)EEG監(jiān)測，無需鎮(zhèn)靜的MRI(與MRI相容的新生兒轉(zhuǎn)運設(shè)備)，分子生物學診斷/病毒學實驗室，串聯(lián)質(zhì)譜的專門化學實驗室。

4 注重醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進

預(yù)防感染項是本文介紹的3個專科中基本要求，一方面強調(diào)了與預(yù)防感染相關(guān)的已經(jīng)成為公認的預(yù)防措施的實施，如手部衛(wèi)生，流感疫苗接種，限制和防止濫用抗生素，給予兒科感染性疾病財政支持等措施。對不同的專科預(yù)防感染也做了有特色的要求，如新生兒中心靜脈導管所致的膿毒癥。另一方面注重具體措施落實的實際效果，通過制定量表，收集分析醫(yī)療質(zhì)量的資料、患兒父母滿意度、有關(guān)質(zhì)量相關(guān)工作數(shù)據(jù)的公開或透明化等措施來體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。 在新生兒科通過以下一系列措施，如適度的每名醫(yī)生管理患兒數(shù)量，訓練有素PICC團隊，模擬/訓練 NICU操作規(guī)程實驗室(新生兒反應(yīng)評分、胸管放置、插管和置管等刺激訓練)，標準化NICU輪班交接班告知工具來持續(xù)維持專科醫(yī)護人員的技術(shù)水平。

5 注重基于臨床問題的科研與訓練

強調(diào)循證醫(yī)學實踐，特別是循證指南的應(yīng)用。臨床研究一方面強調(diào)參與臨床試驗和轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究(從實驗室到臨床等)，另一方面強調(diào)在構(gòu)建專科和專病臨床數(shù)據(jù)庫的前提下，基于設(shè)計和組織完善的多中心臨床研究并實現(xiàn)系統(tǒng)化數(shù)據(jù)多中心共享，如胸外科醫(yī)師協(xié)會的先天性心臟病手術(shù)數(shù)據(jù)庫，美國兒童健康合作體，先天性心臟病外科醫(yī)師協(xié)會數(shù)據(jù)庫或兒科心臟研究網(wǎng)絡(luò)，兒童健康和人類發(fā)展國家研究所新生兒研究網(wǎng)絡(luò)，美國國家癌癥研究所Ⅰ期聯(lián)合試驗或癌癥相關(guān)組織臨床研究網(wǎng)，白血病、腦腫瘤、肉瘤、神經(jīng)細胞瘤的Ⅰ和Ⅱ期臨床試驗或非疾病特異性生物定向新藥試驗(如酪氨酸激酶)。

6 以患兒為中心的醫(yī)療模式

醫(yī)院承諾在醫(yī)院政策內(nèi)接受家庭成員參與看護。包括家屬顧問委員會；父母或家庭成員之一是策略或設(shè)施委員會成員，或是常務(wù)委員會成員(如質(zhì)量改進，患兒安全，倫理)；父母通過家庭為中心的查房，護理討論會和其他參與計劃介入臨床決策。 在新生兒科針對特殊病組建多學科的醫(yī)護團隊，家庭胃腸外營養(yǎng)、家庭腸管喂養(yǎng)和家庭呼吸機管理等，實施特定的臨床診療隨訪方案，如專門設(shè)立顱面組和脊柱裂組。

本文介紹的評價指標和結(jié)果均來自以下2個網(wǎng)站(http://static.usnews.com/documents/health/best-childrens-methodology.pdf?；http://health.usnews.com/best-hospitals/pediatric-rankings)，更多的學科評價指標和結(jié)果可參見上述2個網(wǎng)站的全部內(nèi)容。