川崎病并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患兒旁路移植術(shù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪

劉 芳 吳 琳 黃國(guó)英 葉 明 賈 兵 陸 穎 寧壽葆

川崎病(KD)可致冠狀動(dòng)脈損害，進(jìn)而引起心肌梗死、猝死及缺血性心臟病，需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈手術(shù)或心臟移植。美國(guó)和日本等國(guó)家已先后建立完整的KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的隨訪方案、檢查手段及治療規(guī)范，并常規(guī)開(kāi)展冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，但中國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范管理方法，也未見(jiàn)KD患兒冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)報(bào)道。本文回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2006年8月至2008年3月收治的5例KD并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患兒的影像學(xué)診斷、CABG術(shù)結(jié)果和隨訪情況，以期為制定KD患兒管理規(guī)范積累經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 外院診治資料 5例KD患兒急性期均在外院治療。追問(wèn)病史：5例患兒急性期(發(fā)熱持續(xù)時(shí)間6～20 d)均給予IVIG治療，其中3例給予2劑IVIG；同時(shí)給予阿司匹林30～60 mg·kg-1·d-1。急性期后給予阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1。首次超聲心動(dòng)圖(ECHO)診斷冠狀動(dòng)脈病變時(shí)間為病程15～21 d，部分合用雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷治療，均未應(yīng)用華法林或肝素抗凝。不定期隨訪ECHO和ECG，其中例2在病程6個(gè)月時(shí)行冠狀動(dòng)脈64排螺旋CT(MSCT)檢查，例5在入院前行CT檢查。例5在病程3個(gè)月時(shí)有類似心絞痛發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院未經(jīng)溶栓治療自行緩解，ECG檢查顯示心肌梗死發(fā)生和恢復(fù)過(guò)程的記錄(圖1)，之后無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。另3例病程中出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，但無(wú)明顯心肌梗死癥狀。1例患兒持續(xù)無(wú)癥狀。

圖1 例5 ECG演變過(guò)程

Fig 1 The documented ECG changes in case 5

Notes These serial ECGs (from A to D) showed the progressing and recovering of ECG in one patient with myocardial infarction

1.2 入院后資料 5例患兒為進(jìn)一步診斷和治療收住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。入院后行ECG、胸部X線和ECHO檢查，結(jié)果見(jiàn)表2。2例ECG有ST-T改變；2例ECG未見(jiàn)異常。5例患兒ECHO均顯示多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤(CAA)，且至少有一處達(dá)到中等或巨大CAA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](圖2)，部分還可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成；3例有左心房、左心室增大伴輕中度二尖瓣反流，左室收縮功能降低；另2例有左室室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

1.2.1 心導(dǎo)管檢查及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

例1：左冠狀動(dòng)脈(LCA)近端可見(jiàn)中等CAA并血栓形成，左前降支(LAD)遠(yuǎn)端通暢，左回旋支(LCX)完全閉塞，右冠狀動(dòng)脈(RCA)近端和中段可見(jiàn)巨大CAA，遠(yuǎn)端通暢(圖3)。

圖2 例1的ECHO檢查結(jié)果

Fig 2 The echocardiography of case 1

Notes The ECG of case 2 showed multiple aneurysms in left coronary artery trunk, left anterior descending branch and right coronary artery

圖3 例1的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

Fig 3 Angiogram of case 1

Notes A: aortagram; B: left coronary artery selective angiogram. Proximal LAD aneurysm with thrombogenesis (arrow), and left circumflex totally blocked. Multiple aneurysms in the right coronary artery without stenosis in the distal

例2：左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口后均可見(jiàn)巨大CAA，左側(cè)冠狀動(dòng)脈瘤延伸至LAD和LCX分支后，且有血栓形成，遠(yuǎn)端管腔無(wú)狹窄，但血流速度明顯減慢，右側(cè)CAA遠(yuǎn)端血管內(nèi)壁明顯不規(guī)則，但無(wú)局限性狹窄和閉塞(圖4)。對(duì)比病程6個(gè)月(36個(gè)月前)時(shí)的MSCT檢查結(jié)果(圖5)，RCA遠(yuǎn)端的CAA已消退，但血管內(nèi)壁明顯不規(guī)則，且MSCT顯示左側(cè)CAA內(nèi)未見(jiàn)血栓形成。

例3：LCA近端可見(jiàn)巨大CAA，LAD粗大并發(fā)出側(cè)支至RCA遠(yuǎn)端，LCX閉塞；RCA近端可見(jiàn)2個(gè)巨大CAA并血栓形成，瘤末端閉塞，遠(yuǎn)端由LAD側(cè)支供血(圖6)。

病例4：LAD近端狹窄，內(nèi)有不規(guī)則血栓形成，LCX近端輕度擴(kuò)張，未見(jiàn)狹窄，RCA主干閉塞，見(jiàn)細(xì)小側(cè)支建立(圖7)。

圖4 例2 的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

Fig 4 Coronary artery angiogram of case 2

Notes A and B: Aortagram; C: Left coronary artery angiogram; D: Right coronary artery angiogram. Gaint coronary aneurysms in both left and right coronary artery trunks (arrow), and thrombogenesis (arrow head) in the left aneurym. There was no block in either left or right coronary artery, but the vascular wall was irregular and the blood flow inside was significant slow

圖5 例2的MSCT冠狀動(dòng)脈三維重建結(jié)果(病程6個(gè)月時(shí))

Fig 5 3D coronary artery reconstruction from 64 slices spiral CT (case 2 6 months after KD onset)

Notes Multiple coronary aneurysms in RCA, and aneurysms in LCA trunk and LAD, without thrombogenesis and stenosis

圖6 例3 的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

Fig 6 Coronary artery angiogram of case 3

Notes A: Left coronary artery angiogram showed proximal LAD aneurysm(arrow) without stenosis, circumflex blocked; B: Right coronary artery angiogram showed two aneurysms in RCA like beading with thrombogenesis (arrow) and distal blocked. Collateral arteries formted from LAD to RCA

例5：LAD主干可見(jiàn)巨大CAA，內(nèi)有血栓，遠(yuǎn)端狹窄；LCX的鈍緣支起始端可見(jiàn)CAA，瘤體前后無(wú)狹窄，RCA近端可見(jiàn)巨大CAA并瘤體前后狹窄(圖8)。

5例患兒冠狀動(dòng)脈造影中及造影后均見(jiàn)任何并發(fā)癥。

1.2.2 ECHO和99Tcm-MIBI心肌灌注顯像檢查 例2 ECHO和冠狀動(dòng)脈造影顯示左右冠狀動(dòng)脈均有巨大CAA形成，但臨床心功能Ⅰ級(jí)，ECG和胸部X線檢查均正常，為進(jìn)一步評(píng)價(jià)有無(wú)心肌缺血，行99Tcm-MIBI心肌灌注顯像，結(jié)果顯示左室前壁及心尖局灶性缺血(圖9)。例3的LCX和RCA均堵塞，ECHO示左室收縮功能嚴(yán)重降低，LVEF僅為32.8%，進(jìn)行99Tcm-MIBI進(jìn)一步評(píng)價(jià)心肌缺血和心功能，結(jié)果顯示左室多處缺血灶，左室室壁舒縮運(yùn)動(dòng)減弱，LVEF為49%。

1.2.3 CABG及冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 5例患兒均行CABG及冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。例1術(shù)前即有明顯心功能不全，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重室速、室顫不能復(fù)律而死亡；余4例患兒分別行1～2支冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，移植血管為橈動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈(表2)。4例患兒即刻手術(shù)效果良好，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪8～22個(gè)月，4例患兒臨床心功能均明顯好轉(zhuǎn)；ECHO檢查示心臟收縮功能有改善，例3術(shù)前LVEF較低(隨訪1年余仍未恢復(fù)正常)，例4術(shù)后6個(gè)月心臟大小和心功能已恢復(fù)正常，例2和5 ECHO檢查未見(jiàn)異常；例4術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)KD，癥狀典型，治療順利，復(fù)查ECHO、ECG均正常，冠狀動(dòng)脈CTA亦顯示橋血管通暢，未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈有新的病變。

圖7 例4 的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

Fig 7 Angiogram of case 4

Notes A: Aortagram; B: Left coronary artery selective angiogram; C: Right coronary artery selective angiogram. Proximal stenosis of LAD with thrombogenesis (red arrow), mild dilatation of proximal circumflex without stenosis(arrow head). Right coronary trunk blocked with fine collateral formation(yellow arrow)

圖8 例5 的冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

Fig 8 Coronary artery angiogram of case 5

Notes A and B: Left coronary artery angiogram showed gaint coronary aneurysm of LAD with thrombogenesis and distal coronary artery blocked. It also showed a small aneurysm of left obtuse marginal artery without stenosis proximal or distal of the aneurysm; C: Right coronary artery angiogram showed aneurysm of right coronary artery with mild stenosis both proximal and distal of the aneurysm

圖9 病例2的99Tcm-MIBI心肌灌注顯像

Fig 999Tcm-MIBI of case 2

Notes99Tcm-MIBI showed multiple ischemic focus on apex and left anterior wall

2 討論

在KD起病的第5天，均可通過(guò)ECHO觀察到冠狀動(dòng)脈的回聲增強(qiáng)。沒(méi)有正規(guī)應(yīng)用IVIG前，平均病程9.5 d，高達(dá)50%患兒發(fā)生彌漫性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，而且28.8%患兒在病程11.4 d發(fā)展為CAA[1,2]。日本一項(xiàng)調(diào)查[3]報(bào)道廣泛應(yīng)用IVIG后，KD冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生率逐年下降，1997至2000年為6.2%，2001至2004年為4.5%，2005至2006年為3.7%。上海市調(diào)查2003至2007年KD冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生率為11.7%[4]。急性期形成的CAA在恢復(fù)期后有縮小趨勢(shì)，在1～2年消退的發(fā)生率為32%～50%，主要為平滑肌細(xì)胞向膜遷移、增生及血管內(nèi)皮再生。而中等或巨大CAA發(fā)生后可見(jiàn)血栓阻塞，發(fā)生率達(dá)16%，>8 mmCAA發(fā)生率更高，而且78%在起病2年內(nèi)發(fā)生，可引起急性心肌梗死，偶有猝死，但2/3患兒卻沒(méi)有癥狀，而僅在冠狀動(dòng)脈造影隨訪中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害[1，5]。本研究5例患兒中僅1例有心絞痛發(fā)作及心肌梗死的ECG記錄，其他4例心功能不全患兒均沒(méi)有急性發(fā)作過(guò)程。

KD并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害患兒需持續(xù)服用小劑量抗血小板藥物以預(yù)防缺血性心臟病及血小板激活引起的血栓形成。有巨大CAA形成、急性心肌梗死發(fā)作病史及血栓樣回聲并發(fā)冠狀動(dòng)脈急劇擴(kuò)張患兒需加用抗凝藥[1]。兒科建議應(yīng)用華法林，由于兒童的個(gè)體差異很大，應(yīng)用抗凝藥需調(diào)整劑量預(yù)防出血可能。本組5例患兒均沒(méi)有正規(guī)應(yīng)用抗凝治療，以致于形成血栓并引起心肌梗死。

ECHO是觀察冠狀動(dòng)脈近心端形態(tài)、心腔大小和瓣膜反流、評(píng)價(jià)心肌功能障礙的初步和主要方法，但對(duì)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的狹窄和梗死的直接征象無(wú)法顯示，對(duì)早期輕度心肌缺血的檢測(cè)也不敏感。ECG可輔助心肌灌注顯像和負(fù)荷ECHO客觀評(píng)估心肌缺血和心肌梗死的嚴(yán)重程度。本組例2的ECG和胸部X線檢查均正常，ECHO檢查懷疑左室心尖部運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行99Tcm-MIBI檢查顯示左室前壁及心尖局灶性缺血。在成人有心肌缺血表現(xiàn)時(shí)才考慮行冠狀動(dòng)脈造影，但對(duì)于KD患兒，不管哪種方法檢測(cè)出心肌缺血的陽(yáng)性率都很低，而且心肌缺血臨床首先表現(xiàn)為猝死。因此對(duì)于并發(fā)中等或巨大CAA的患兒，建議在恢復(fù)期行冠狀動(dòng)脈造影，并且需定期隨訪[1]。冠狀動(dòng)脈造影可清楚顯示冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度，決定是否有手術(shù)指征。術(shù)后亦需要行冠狀動(dòng)脈造影判斷手術(shù)效果并進(jìn)行隨訪。部分患者病程中可行MRA或MSCT檢查評(píng)估冠狀動(dòng)脈形態(tài)[6，7]，并可確定是否有心導(dǎo)管檢查指征，但較年長(zhǎng)兒童才能獲得滿意圖像。

KD不僅可引起冠狀動(dòng)脈損害，同時(shí)也引起周圍血管病變；而且此部分患兒多應(yīng)用抗凝治療，因此冠狀動(dòng)脈造影檢查的并發(fā)癥一直受到關(guān)注。Gurofsky等[8]對(duì)44例患兒的82次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，與其他心臟結(jié)構(gòu)異常但血管正常患兒的心導(dǎo)管檢查結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)KD患兒發(fā)生穿刺部位血管并發(fā)癥的比例明顯增高，包括假性動(dòng)脈瘤形成和繼發(fā)性股動(dòng)靜脈瘺，因此建議KD患兒行冠狀動(dòng)脈造影檢查至少要在病情穩(wěn)定1個(gè)月后，而且穿刺要高度小心，盡量避免反復(fù)穿刺，術(shù)后密切觀察。本組5例患兒最早在病程穩(wěn)定6個(gè)月行冠狀動(dòng)脈造影，未見(jiàn)并發(fā)癥。

冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應(yīng)考慮手術(shù)治療[1]：左冠狀動(dòng)脈主干(LMCA)嚴(yán)重梗阻；1支以上主要冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重梗阻；LAD近段嚴(yán)重梗阻；側(cè)支血管處于危險(xiǎn)狀態(tài)。如果已經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗死，而且有第2和3次發(fā)生的可能性，即使只是單獨(dú)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變亦需考慮手術(shù)；梗阻血管再通或有側(cè)支形成情況下，應(yīng)密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有心肌缺血存在，應(yīng)考慮手術(shù)。最常用的移植血管為胸廓內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈。對(duì)年幼患兒施行CABG術(shù)需全面衡量，考慮移植血管的遠(yuǎn)期暢通性。如果藥物能夠控制，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影無(wú)進(jìn)展，患兒能夠密切隨訪，可以考慮推遲到患兒年長(zhǎng)時(shí)再行手術(shù)。嚴(yán)重病例在任何年齡，即使<1～2歲也可手術(shù)，建議應(yīng)用帶蒂的胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為移植血管。施行CABG術(shù)應(yīng)考慮患兒左室功能是否良好。左室收縮功能不良患兒亦需考慮手術(shù)時(shí)，應(yīng)全面衡量，嚴(yán)重、彌漫性左室收縮功能不全患兒可能需要心臟移植。本組例1術(shù)中死亡的主要原因可能為術(shù)前已有嚴(yán)重心功能不全及年齡小(手術(shù)時(shí)僅22個(gè)月)，均為手術(shù)的高危因素。其他4例手術(shù)效果良好。

總之，KD并發(fā)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變應(yīng)定期隨訪ECG、ECHO，必要時(shí)進(jìn)行99Tcm-MIBI和MSCT檢查，并需在專科醫(yī)生指導(dǎo)下接受正規(guī)抗血小板及抗凝治療；如考慮手術(shù)需行冠狀動(dòng)脈造影，仔細(xì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變部位和程度。有心肌缺血表現(xiàn)需及時(shí)進(jìn)行GABG術(shù)。

[1]Japanese Circulation Society Joint Research Group. Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease. Pediatr Int, 2005, 47(6):711-732

[2]Kato H, Sugimura T, Akagi T, et al. Long-term consequence of Kawasaki disease. A 10-to-21 years follow-up study of 594 patients. Circulation, 1996, 94(6):1379-1385

[3]Fukazawa R, Ogawa S. Long-term prognosis of patients with Kawasaki disease: at risk for future atherosclerosis? J Nippon Med Sch, 2009, 76(3):124-133

[4]Yu CY, Ma XJ, Huang M, et al. Epidemiologic Features of Kawasaki disease in Shanghai from 2003 through 2007. Chinese Medical Journal, 2010, 123(19):2629-2634

[5]Satou GM, Giamell J and Gewitz MH. Kawasaki disease: diagnosis, management, and long-term implications. Cardiology, 2007, 15(4): 163-169

[6]Goo HW, Park IS, Ko LK, et al. Coronary CT angiography and MR angiography of Kawasaki disease. Pediatr Radiol, 2006, 36(7):697-705

[7]Guo HL(郭惠琳), Du ZD, Peng Y, et al. Value of echocardiography and 64-slice computed tomography coronary angiography in the follow-up of coronary artery aneurysms caused by Kawasaki disease. Chin J Evid Based Pediatr(中國(guó)循證兒科雜志),2009, 4 (2): 124-128

[8]Gurofsky RC, Sabharwal T, Manlhiot C, et al. Arterial complications associated with cardiac catheterization in pediatric patients with a previous history of Kawasaki disease. Catheter Cardiovasc Interv,2009,73(6):809-813