嬰幼兒出生至2歲身長和體重生長軌道變化的隨訪研究

劉 宇 黎海芪

多數學者認為兒童出生時的身長、體重與生后的生長水平呈正相關[1]，或決定以后的生長情況，兒童期應有較穩定的生長軌道。因此,臨床上常將體重或身長(身高)曲線發生變化的兒童視為“生長偏離”[2]。Smith等[3]追蹤90名正常兒童身長的生長情況發現，約2/3的兒童在2歲內身長百分位線發生改變，之后許多學者相繼發現兒童的生長存在變化過程。2000年,Ong等[4]回顧性分析848名兒童的體格生長資料亦發現，2歲時30.7%的兒童體重百分位線和24.9%的兒童身長百分位線高于出生時百分位線水平；24.5%的兒童體重百分位線和20.7%的兒童身長百分位線低于出生時百分位線水平，即兒童出現生長軌道改變現象。2004年，Mei等[2]分析10 844名0～60個月正常兒童體格生長資料后也得出類似的結果，即部分兒童5歲前生長曲線百分位線可發生變化。目前，中國兒童的生長軌道現象尚不清楚，缺乏相關研究數據，均采納國外研究結果。本課題組回顧性與前瞻性采集門診體檢兒童的資料，隨訪至2歲，試圖分析正常兒童出生至2歲的體格生長情況，以了解兒童早期體格發育狀況，并分析兒童身長生長與父母親身高的相關性，以了解中國兒童的生長軌道。

1 方法

1.1 研究設計 本研究的原始設計為收集外院產科出生的新生兒，但經過預試驗發現外院產科出生的新生兒來重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科(我院兒保科)隨訪的失訪率較高，故將研究設計改為收集我院兒保科門診體檢的<2月齡±15 d的兒童。由于在納入標準的設置上，特別是隨訪要求的嚴格限制，為收集更多樣本量，以滿足本研究隨訪標準的要求。考慮到在研究設計前我院兒保科的門診記錄與目前的門診記錄內容相同，負責測量身長(身高)和體重的兒保科護士為固定的人員，測量標準和儀器相同，均由兒保科護士記錄在兒保體檢手冊上，故除前瞻性收集2009年1月至2010年3月正常兒童健康的體檢資料外，尚回顧性收集1996年8月至2008年12月門診健康體檢的兒童資料。

1.2 納入標準 同時滿足以下條件者被納入：①我院兒保科門診體檢的兒童；②單胎，胎齡37～42周；③隨訪資料達到如下標準者：首次體檢年齡<2月齡±15 d；﹤1歲，隨訪≥6次(至少每2個月隨訪1次)；～2歲，隨訪≥2次(至少每6個月隨訪1次)。

1.3 排除標準 出現以下任一項者予以排除：①足月小樣兒；②出生時存在影響體格生長的疾病(如軟骨發育不全、先天性甲狀腺功能減低癥和唐氏綜合征)；③缺乏出生體重數據者；④生長過程中出現慢性疾病(如慢性腹瀉，病程﹥2個月；慢性肺炎，病程﹥3個月)或營養不良者。

1.4 體格生長判斷標準 ①生長參數：參照2000年美國CDC兒童生長資料[5]；②結合Smith等[3]關于追趕生長和減速生長的定義，考慮到⊿WHZ和⊿WAZ值在生長曲線圖上不易準確獲得，本研究將追趕生長或減速生長定義為身長或體重百分位較前次年齡段百分位上升或下降≥1條主百分位線，且身長發生百分位線變化后能沿著新生長軌道生長。本研究的連續性資料以P3、P10、P25、P50、P75、P90和P97為主百分位線。

1.5 隨訪年齡分組 檢索與本研究目的相同的相關文獻，不同文獻的隨訪年齡分組各有差異，以每3個月和6個月間隔隨訪居多，本研究將隨訪年齡更細化，并結合兒童不同年齡段的隨訪特點，將隨訪年齡分為<2、～4、～6、～8、～10、～12、～18和～24月齡組。

1.6 測量人員和儀器 前瞻性和回顧性收集的身長及體重數據均由我院兒保科2名護士測量，每次測量2次，取平均值。身長測量采用標準量床，<2歲兒童身長測量均采用橫臥位，精確至0.1 cm；體重測量采用盤式杠桿稱或坐式杠桿稱測量，精確至50 g。首次體檢時由測量護士詢問并記錄父母親身高，母親胎次和產次情況。

1.7 測量值計算 體格生長以百分位值表示。不同年齡兒童的隨訪時間不同，為便于比較，各月齡(月±15 d)組身長和體重均以百分位值表示(采用Epi info 2000軟件計算)。因本研究所有兒童均只有出生體重，而無確切出生身長記錄，故本研究以首次體檢(<2月齡±15 d)測量值為基礎值，如有2次測量值，以小月齡測量值為基礎值計算百分位值，并計算其Z值。以～24月齡身長百分位值代表2歲時身長百分位值。其余7個年齡組測量值，如測量值≥2次，且各測量值身長百分位線相同者亦以小月齡測量值計算百分位值；如測量值身長百分位線發生變化，則以發生變化的測量值計算百分位值。

2 結果

2.1 一般情況 回顧性收集兒保科門診體檢兒童856名，符合納入標準152例；前瞻性收集兒保科體檢兒童657名，符合納入標準179名；共獲符合納入和排除標準兒童資料331名(3 421人次測量數據)。納入和排除流程見圖1。男性172名，平均出生體重為(3.5±0.4)kg；女性159名，平均出生體重為(3.3±0.4) kg。331名兒童的平均基礎身長Z值為0.18±0.67。331名兒童父親平均身高為(172±5) cm，母親平均身高為(160±5)cm，平均胎次為(1.9±1.1)次，平均產次為(1.0±0.2)次。

圖1 研究對象納入和排除流程圖

Fig 1 Study participants according to the inclusion and exclusion criteria

2.2 各月齡組身長和體重的平均值 表1顯示，<2歲兒童各月齡組平均身長的生長水平在P50～P75,平均體重的生長水平不穩定，在P40～P90。

2.3 身長生長情況 <2歲兒童179/331名(54.1%)的身長發生246人次追趕生長(229人次追趕生長1條百分位線，17人次追趕生長2條百分位線)，其中121名發生1次、50名發生2次、7名發生3次、1名發生4次追趕生長(從P4.3～P76.4)。56/331名(16.9%)的身長出現63人次

Age/monthGenderMeaLength/cmWeight/kg1M8754.9±1.7(P52.0)4.6±0.5(P60.8)F7553.8±1.8(P53.7)4.4±0.5(P63.5)2M14558.8±1.7(P61.4)6.0±0.6(P83.9)F13657.5±1.8(P63.9)5.5±0.6(P83.1)3M13862.0±1.8(P67.8)7.0±0.7(P88.1)F11360.4±1.7(P68.0)6.4±0.6(P89.0)4M12364.4±1.8(P69.6)7.7±0.7(P87.3)F12962.9±1.7(P71.4)7.1±0.7(P88.4)5M12566.7±1.8(P71.5)8.3±0.8(P85.0)F11165.0±1.7(P72.5)7.6±0.7(P87.5)6M12768.5±1.8(P71.1)8.7±0.9(P79.4)F11266.9±1.8(P73.7)8.0±0.8(P83.4)7M7770.0±1.7(P68.9)9.1±0.9(P74.2)F6468.4±1.7(P71.9)8.5±0.8(P80.6)8M11771.6±1.9(P69.0)9.4±0.9(P69.1)F11469.8±1.8(P68.8)8.7±0.8(P74.4)9M7472.8±2.2(P66.4)9.7±1.0(P65.9)F7171.2±1.8(P68.7)9.0±0.8(P69.3)10M11474.4±2.0(P68.3)10.0±0.9(P61.7)F9672.8±2.0(P70.4)9.3±0.8(P67.3)11M4375.7±2.1(P68.3)10.2±1.0(P57.4)F4974.2±1.6(P71.3)9.5±0.8(P62.8)12M13676.8±2.2(P66.1)10.6±1.0(P59.0)F11875.4±2.0(P70.5)9.9±0.9(P63.4)13M2177.7±1.8(P63.1)10.6±0.6(P51.2)F3177.0±1.9(P75.1)10.2±0.8(P62.6)14M3980.0±2.2(P76.0)11.3±0.8(P64.3)F2877.7±2.0(P70.9)10.1±0.8(P51.0)15M5980.1±2.4(P64.9)11.1±1.1(P50.7)F6478.8±2.3(P70.4)10.6±0.9(P59.7)16M3781.2±2.0(P66.3)11.4±1.0(P52.3)F3679.6±2.3(P67.3)10.7±1.0(P56.6)17M3582.4±2.6(P67.6)11.5±1.0(P50.7)F2980.8±2.2(P68.0)10.7±0.8(P48.8)18M6583.4±2.7(P67.6)11.9±1.1(P56.6)F5582.5±2.4(P75.4)11.2±1.0(P55.7)19M2684.4±2.5(P67.5)11.6±1.0(P42.2)F2983.6±2.5(P76.0)11.6±1.1(P63.2)20M4485.7±2.5(P70.9)12.4±0.9(P59.7)F3283.7±2.3(P67.5)11.4±1.0(P49.2)21M3586.6±2.5(P70.9)12.5±1.2(P58.8)F3285.6±2.7(P77.1)12.0±1.0(P62.8)22M2287.0±2.0(P65.7)12.3±1.0(P48.5)F3886.0±2.5(P72.0)12.0±1.0(P58.8)23M2489.1±2.8(P77.7)13.3±1.5(P69.8)F1886.5±2.6(P67.5)12.1±1.0(P57.3)24M7789.2±2.9(P71.2)13.2±1.4(P64.1)F5187.8±2.7(P71.3)12.5±1.2(P63.0)

Notes Mea: measurements; M: male; F: female

減速生長(均為減速生長1條百分位線)，其中49名發生1次、7名發生2次減速生長。96/331名(29.0%)的身長未發生追趕生長或減速生長。

各月齡組追趕生長和減速生長情況見表2和圖2，3～4月齡組追趕生長比例最高(34.7%)，～10月齡組比例最低(3.0%)；各月齡組減速生長比例均較低(0.3%～4.5%)。

表2 331名兒童身長生長情況[n(%)]

圖2 不同隨訪年齡組兒童身長百分位線變化情況

Fig 2 Percentages of children who crossed major percentiles in height-for-age in different age groups

2.4 體重生長情況 表3顯示，<2歲兒童309人次體重發生追趕生長，其中232人次追趕生長1條百分位線，77人次追趕生長2條百分位線。641人次體重發生減速生長，其中596人次減速生長1條百分位線，45人次生長減速2條百分位線。

各月齡組體重生長情況見表3，～6月齡至～24月齡組減速生長比例均較高(29.3%～42.9%)，3～4月齡組減速生長比例較低(11.2%)；3～4月齡組追趕生長比例較高(35.9%)，～6月齡至～18月齡組追趕生長比例較低(3.6%～9.7%)，～24月齡組增至24.4%。

表3 331名兒童體重生長情況[n(%)]

2.5 身長變化的影響因素 身長發生追趕生長兒童父親的平均身高為(172±5)cm，母親平均身高為(161±5)cm,基礎身長Z值為-0.01±0.64；身長發生生長減速兒童父親的平均身高為(170±5)cm，母親平均身高為(159±4)cm,基礎身長Z值為0.52±0.54；身長未發生減速或追趕生長兒童父親的平均身高為(172±5)cm，母親平均身高為(159±5)cm,基礎身長Z值為0.35±0.69。

對影響兒童身長變化的因素進行有序Logistic回歸分析(表4)，結果顯示母親的身高、兒童基礎身長Z值與3～6、～12和～24月齡組身長百分位線變化有關,即母親身高較高的兒童身長有發生追趕生長的趨勢，基礎身長較低的兒童身長易發生追趕生長；～12月齡組身長變化同時還與父親身高有關，父親身高較高是兒童身長發生追趕生長的有利因素；<2歲兒童身長變化與兒童性別、胎次和產次無相關性。

表4 不同月齡組兒童身長變化與影響因素的有序Logistic回歸分析

Tab 4 Logistic regression analysis of determinants on shifts in percentiles of linear growth of children in different month age groups

FactorsShiftsoflengthin3-6monthsBPORShiftsoflengthin-12monthsBPORShiftsoflengthin-24monthsBPORFather'sheight0.0220.3670.0570.0391.0590.0030.913Mother'sheight0.1060.0001.1120.0610.0491.0630.0960.0051.101Zscoresofchildren'sbasiclength-1.4020.0000.246-0.8790.0000.415-0.9670.0000.380Male-0.1760.447-0.1230.6380.2430.392Female0.1020.3450.0350.7760.0480.720GravidaParity0.3200.5910.1350.8440.3610.602

Notes OR: odds ratio; catch-down growth=1，length percentiles unchanged=2，catch-up growth=3. “1”，“2”，“3” showed levels

3 討論

3.1 追趕生長與減速生長的定義標準 生長速度是評價體格生長最重要的指標。身長的增長(或線性生長)直接反映機體非脂肪組織的增長，非脂肪組織的生長潛能受遺傳因素決定[6]。在良好的條件下，兒童真正的線性生長速度代表非脂肪組織的生長潛能水平。因此，本研究以兒童身長的發育作為主要觀察指標。兒童早期線性生長并不完全遵循生后同一水平或軌道，往往出現生長速度的變化。Ong等[4]將嬰幼兒身長、體重發育正常范圍定為⊿WHZ、⊿WAZ在±0.67間，⊿WHZ和⊿WAZ﹥0.67為身長、體重發生追趕生長，⊿WHZ和⊿WAZ﹤-0.67為身長、體重發生減速生長。Mei等[2]則定義身長、體重跨越生長曲線主百分位線為追趕生長或減速生長。Smith等[3]在追蹤出生至2歲兒童生長狀況時亦采用身長、體重跨越生長曲線主百分位線為追趕生長或減速生長。因⊿WHZ和⊿WAZ值在生長曲線圖上不易準確獲得，為便于臨床觀察兒童生長情況，本研究的連續性資料以P3、P10、P25、P50、P75、P90和P97為主百分位線，身長或體重百分位較前次年齡段百分位上升或下降≥1條主百分位線定義為追趕生長或減速生長。

3.2 身長生長的變化情況及影響因素 多數學者認為兒童出生時的體格發育水平受母體和宮內生長情況影響較大[7]。Tanner等[8]研究顯示，兒童出生身長和成年后最終身高的相關性僅為0.25，提示兒童出生時或胎兒期的體格生長水平不完全決定出生后的生長情況，影響體格生長的基因在出生時并未完全表達[9]。本研究115名兒童3～4月齡時身長發生追趕生長，是發生追趕生長最早和人次最多的年齡組，證實出生后早期兒童的身長生長軌道即可發生改變。有學者認為出生至2歲兒童的體格生長速度表現加速或減速生長的現象可能為矯正宮內的影響，達到遺傳決定的生長潛力水平[10]。

本研究結果顯示，235/331名(71.0%)<2歲兒童身長(或線性生長)水平發生改變，提示出生時的生長水平并不代表兒童生長潛能，生長潛能在生后一段時間內才逐漸體現。Pinyerd[11]報道兒童身長追趕生長多發生于出生后6個月內，減速生長發生的時間稍晚。本研究179名追趕生長的兒童中部分兒童可連續幾次發生追趕生長，達246人次追趕。1名兒童2年內身長發生4次追趕生長，從P4.29～P76.38,表明兒童生后有較大生長潛力。

本研究96/331名<2歲兒童身長百分位線未發生改變，其基礎身長Z值大于發生追趕生長兒童的基礎身長Z值，但與發生減速生長兒童的基礎身長Z值差異不大，提示基礎身長與2歲內身長改變有關。Mei等[2]報道54～60月齡時仍有4.4%和2.1%的兒童身高和體重發生追趕生長或減速生長。Tanner等[8]報道兒童2歲身長與成年最終身高的相關性為0.8，提示2歲尚不是兒童生長的最后軌道。

Luo等[12]報道胎兒期與嬰兒期身長的增加呈負相關，出生時身長較長的兒童在嬰兒期身長出現減速生長現象，出生時身長較短的兒童在嬰兒期身長出現追趕生長現象。Rose等[13]報道父母親身高較高而出生身長較短的兒童或父母身高較矮而出生身長較長的兒童身長的生長趨勢是逐漸接近于父母遺傳相適應的生長軌道，或出現“回歸”(regression toward the mean)現象。V?lkl等[14]報道有家族性身材矮小史的兒童可由足月時身長較長逐漸降至2歲時與家族身高一致的生長水平，提示兒童身長變化與出生時身長及遺傳有關。本研究結果顯示，3～6、～12和～24月齡組兒童身長百分位線變化均與母親身高、兒童基礎身長相關，～12月齡組身長百分位線變化同時還與父親身高相關，提示父母親身高可能影響兒童身長生長的不同階段，原因需進一步研究。

Karlberg等[15]將兒童生長分為嬰兒期-兒童期-青春期3個連續又有部分重疊的生長模式。嬰兒期的生長開始于胎兒中期，3～4歲逐漸消退，代表“胎兒生長”在出生后的延續，嬰兒期生長與營養因素和胰島素樣生長因子的作用有關[16]，此期生長激素尚未發生作用。兒童期始于6～12月齡，身高有一個突然增長現象，反映生長激素的作用。青春期兒童身高的生長受生長激素和性激素的共同影響。本研究7～12月齡兒童身長出現跨越百分位線的現象可理解為部分兒童從嬰兒期至兒童期的逐漸過渡，即生長激素的作用。因而判斷兒童身長變化時除考慮基礎身長及遺傳因素外，還需考慮兒童期開始年齡(age of childhood onset)，避免將正常現象誤以為異常，導致不必要的檢查和治療。Liu等[17]分析2 432名兒童的身長資料后發現，兒童期開始年齡延遲1個月將使成年后身高下降0.5 cm。本研究中出生后第2年才首次出現身長追趕生長的兒童及2歲內身長百分位線未發生改變的兒童是否兒童期開始年齡較晚、成年后身高是否較低，需要更長時間的追蹤隨訪。

3.3 體重生長的變化 兒童體重易受營養和疾病等因素的影響，本研究亦顯示<2歲兒童平均體重的生長水平百分位線不穩定，但正常兒童同一次測量中不同生長指標，如身長、體重和頭圍的生長在相近的水平或百分位線[18]，因此，身長較短而體重較重的兒童，體重出現減速生長；身長較長而體重較輕的兒童，體重逐漸追趕生長至接近身長水平,故生長過程中體重亦有向身長“回歸”的趨勢。臨床工作中不宜僅以體重百分位線下降或上升判斷體重“增長不足”或“超重”，應結合兒童身長跟蹤觀察。判斷兒童的體格生長情況需考慮勻稱度，體重追趕生長或減速生長多與身長有關，或與營養、疾病狀況有關[19]的事實也提示身長是一個較穩定的觀察生長潛力的指標。

3.4 本研究的不足之處 ①因產科均未采集準確出生身長，故無法采用出生身長作為基礎值；②兒童的生長期持續時間長，但本研究因時間有限，暫未對2歲后兒童身長和體重百分位線的變化進行跟蹤隨訪，后續研究將對2歲后兒童做進一步的隨訪。

[1]Jordan IM, Robert A, Francart J, et al. Growth in extremely low birth weight infants up to three years. Biol Neonate,2005,88(1):57-65

[2]Mei Z, Grummer-Strawn LM, Thompson D, et al. Shifts in Percentiles of growth druing early childhood: Analysis of longitudinal data from the California child health and development study. Pediatrics,2004,113(6):617-627

[3]Smith DW, Truog W, Rogers JE, et al. Shifting linear growth during infancy: illustration of genetic factors in growth from fetal life through infancy. J Pediatr,1976,89(2):225-230

[4]Ong KK, Ahmed ML, Emmett PM，et al. Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood: prospective cohort study.BMJ, 2000,320(7240):967-971

[5]Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS，et al. 2000 CDC Growth Charts for the United States: methods and development. Vital Health Stat,2002,(246):1-190

[6]Fomon SJ. Assessment of growth of formula-fed infants: evolutionary considerations. Pediatrics, 2004, 113(2): 389-393

[7]Duck SC. Identification and assessment of the slowly growing child. Am Fam Physician,1996,53(7):2305-2312

[8]Tanner JM, Healy MJR, Lockhart RD, et al. Aberdeen Growth Study, Ⅰ: the prediction of adult body measurement from measurements taken each year from birth to five years. Arch Dis Child,1956,31(159):372-381

[9]Rogol AD, Clark PA, Roemmich JN. Growth and pubertal development in children and adolescents: effects of diet and physical activity. Am J Clin Nutr,2000,72(2 S):521-528

[10]Leung AK, Robson WM, Fagan JE. Assessment of the child with failure to thrive. Am Fam Physician, 1993,48(8): 1432-1438

[11]Pinyerd BJ. Assessment of infant growth. J Pediatr Health Care, 1992,6(5 Pt 2): 302-308

[12]Luo ZC, Karlberg J. Critical growth phases for adult shortness. Am J Epidemiol,2000,152(2):125-131

[13]Rose SR, Vogiatzi MG, Copeland KC. A general pediatric approach to evaluating a short child. Pediatr Rev,2005,26(11):410-420

[14]V?lkl TM, Haas B, Beier C, et al. Catch-down growth during infancy of children born small (SGA) or appropriate (AGA) for gestational age with short-statured parents. J Pediatr, 2006,148(6): 747-752

[15]Karlberg J, Jalil F, Lam B, et al. Linear growth retardation in relation to the three phases of growth. Eur J Clin Nutr,1994,48(S1):25-43

[16]Leger J, Oury JF, Noel M，et al. Growth factors and intrauterine growth retardation. Ⅰ. Serum growth hormone, insulin-like growth factor (IGF)-Ⅰ, IGF-Ⅱ, and IGF binding protein 3 levels in normally grown and growth-retarded human fetuses during the second half of gestation. Pediatr Res,1996,40(1):94-100

[17]Liu Y, Albertsson-Wikland K, Karlberg J. Long-term consequences of early linear growth retardation (stunting) in Swedish children. Pediatr Res,2000,47(4 Pt 1):475-480

[18]Dietitians of Canada, Canadian Paediatric Society, College of Family Physicians of Canada，et al. The use of growth charts for assessing and monitoring growth in Canadian infants and children. Can J Diet Pract Res,2004,65(1):22-32

[19]David Morley, Hermione Lovel. My name is today: an illustrated discussion of child health, society and poverty in less developed countries. London: Macmillan, 1986