高危孕婦胎兒心室內強回聲點與染色體核型異常的相關性研究

晁桂華 鄭陳光 莫 云 蒙達華 呂華超 譚 玲

超聲染色體異常軟指標之一的胎兒心室內強回聲點(echogenic intracardiac focus, EIF)檢查，近年已越來越受到產前診斷及超聲學醫生所重視。EIF在胎兒心臟的超聲探查中較為常見，有學者認為是胎兒期的一過性表現，是產前常規檢查所見的正常變異[1，2]，但同時又是一種可能發生染色體異常的信號……。目前，國外對EIF與染色體核型異常相關性的研究較多，但研究結果不一致，有研究認為[4～7]，EIF與唐氏綜合征具有相關性，低危孕婦的相關性高于高危孕婦，可作為篩查唐氏綜合征的指標之一。但也有研究顯示[8，9]，兩者并無顯著相關性。研究結果的不一致可能與納入的人群不同有關。中國關于EIF與染色體核型異常相關性的研究尚不多，且樣本量較少[10]。本研究回顧性收集2007年2月至2010年1月高危孕婦的臨床和胎兒EIF檢查結果資料，探討胎兒EIF與染色體核型異常的相關性，以期為胎兒產前篩查提供依據。

1 方法

1.1 數據來源 廣西壯族自治區婦幼保健院自2007年2月以來，除常規產前篩查外，尚增加了胎兒EIF的篩查項目，并對其中高危孕婦行胎兒染色體核型檢查(低危孕婦不行胎兒染色體核型檢查)，同時建立了上述觀察項目連續樣本的數據庫，至2010年1月，數據庫已登記35 907 名孕婦及胎兒EIF資料。本研究提取其中高危孕婦的臨床資料和胎兒EIF檢查結果，探討高危孕婦胎兒EIF與染色體核型異常的相關性。

1.2 高危孕婦定義 依據文獻[11]，有以下任意一項者定義為高危孕婦：①年齡≥35歲；②生育過染色體異常患兒者；③性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者；④患有先天性代謝性疾病；⑤血清篩查唐氏綜合征風險率>1∶275,18-三體綜合征風險率>1∶350,15-三體綜合征風險率>1∶350；⑥有不良生產史者；⑦孕早期病毒感染者；⑧暴露于放射及環境嚴重污染者。

1.3 分組設計 符合1.2高危孕婦定義并胎兒EIF篩查陽性者為EIF病例組；符合1.2高危孕婦定義并胎兒EIF篩查陰性者為EIF對照組。

1.4 染色體核型檢查 對高危孕婦說明行染色體核型檢查必要性，并在獲得知情同意的情況下行羊水或臍帶血穿刺,行細胞培養，制片后G顯帶，使用Axio Image全自動核型分析儀(德國Zeiss公司)進行染色體核型分析。

1.5 胎兒超聲檢查 胎兒超聲檢查由具有產前診斷資質的醫生操作，由高年資醫生把關。采用GE-730、GE-e 8及ALOKA SSD-α10彩色多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz，胎兒常規檢查選用OB程序，進行胎兒各系統超聲探查，觀察有無其他系統的畸形, 然后對胎兒心臟進行篩查, 選用Fetal heart程序及自編Fetal heart程序。根椐孕婦的胎位選取胎心四腔、左右室流入道、左右室流出道、三血管平面、主動脈弓長軸和動脈導管長軸等基本切面，觀察心內結構、各房室大小和彩色血流分布情況。如發現胎兒心室內EIF，記錄EIF部位、徑線和數目等資料，然后再觀察胎兒其他系統是否正常，有無聯合其他染色體異常軟指標(側腦室輕度擴張、頸項軟組織層增厚、腸管回聲增強、脈絡膜叢囊腫、單臍動脈、鼻骨短小、股骨稍短和腎盂輕度擴張等)。

1.6 隨訪 超聲心動圖檢查提示胎兒有EIF的高危孕婦，按產前常規檢查程序進行超聲跟蹤隨訪，每4周復查1次；分娩后28 d內復查1次，EIF未消失者每3個月隨訪1次至產后1年。

1.7 數據提取 包括：①高危孕婦的臨床資料：篩查時年齡、孕周、高危因素和染色體核型檢查結果；②EIF的分布、徑線和數量；③超聲的其他檢查結果：其他系統畸形和染色體異常軟指標檢出情況。

1.8 統計學方法 計數資料以百分比表示，率的顯著性分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況 2007年2月至2010年1月數據庫登記的連續樣本35 907中，4 008例具高危因素的孕婦進入分析，納入和排除流程見圖1。

圖1 研究對象的納入和排除流程圖

Fig 1 Study flow chart according to inclusion and exclusion criteria

4 008例高危孕婦中行羊水穿刺后流產2例，其中1例為孕18周，羊水過多，羊水穿刺后5 d流產；1例為孕20周，羊水穿刺后3 d流產。EIF病例組227例，EIF對照組3 781例。

2.2 EIF病例組和EIF對照組高危因素分布 4 008例高危孕婦的高危因素檢出情況如表1所示，除不良生產史、羊水過多發生率EIF病例組與EIF對照組差異有統計學意義外，余高危因素構成比兩組差異均無統計學意義。

2.3 胎兒EIF檢查結果 EIF病例組中213例(93.8 %)EIF為單個性，14例(6.2%)EIF相互融合成光斑，一般為2～3個，最多可達5個。本研究1例孕22周胎兒，超聲心動圖檢查發現左心室有5個、右心室有3個EIF，徑線最大為6.5 mm(圖2)，緊貼室壁，似心臟腫瘤。不同孕周EIF的分布及徑線如表2所示,215例(94.7%)EIF分布于左心室，8例(3.5%)分布于右心室，4例(1.8%)分布于左右心室。EIF徑線1.6～6.5 mm，216例(95.2%)在2～3 mm。18～22、～27、～32和～40孕周首次EIF檢出率分別為5.7%、5.6%、5.7%和6.3%(表2)。

圖2 左、右心室內多個EIF

Fig 2 Echogenic intracardiac focuses at left and right ventricles

Notes There were 5 and 3 EIFs at left and right ventricles close to wall, respectively. The biggest diameter was 6.5 mm

表1 EIF病例組和EIF對照組各高危因素的構成比[n(%)]

表2 4 008例高危孕婦胎兒EIF首次檢查結果[n(%)]

2.4 EIF與染色體核型異常的相關性 4 008例高危孕婦均進行了羊水或臍帶血穿刺行染色體核型分析。如表3所示，EIF病例組染色體核型異常8例(3.5%)，其中唐氏綜合征5例、特納綜合征1例及平衡易位2例。EIF對照組染色體核型異常88例(2.3%)，其中唐氏綜合征41例(孕婦年齡≥35歲37例)、18-三體綜合征12例、13-三體綜合征2例、特納綜合征12例、家族性平衡易位16例(均為正常表現型)及倒位5例(為6號及10號染色體倒位，屬正常變異)。相關性分析顯示，EIF與染色體核型異常總體上無顯著相關性(OR=1.53, 95%CI: 0.73～3.20)。進一步分析各染色體核型異常與EIF的相關性，EIF與唐氏綜合征、特納綜合征均無顯著相關性(表3)。

表3 EIF與染色體核型異常的相關性分析[n(%)]

Notes 1)Combined with other ultrasonic soft targets;2)OR=5.37，95%CI：0.70-41.27，P=0.182；NA:not available

2.5 聯合其他染色體異常軟指標與染色體核型異常的相關性 EIF病例組檢出其他染色體異常軟指標18/227例(7.9%)，其中雙腎盂<10 mm分離8例、腸管回聲增強4例、脈絡膜叢囊腫3例和雙側腦室擴張<10 mm 2例(其中1例合并三尖瓣中度反流 )；1例并心內膜墊缺損和鼻骨短小，染色體核型異常提示為唐氏綜合征；余17例染色體核型檢查均未見異常。 進一步分析EIF聯合其他超聲軟指標與唐氏綜合征的相關性，OR=5.37，95%CI：0.70～41.27，提示EIF聯合其他染色體異常軟指標與唐氏綜合征無顯著相關性(表3)。

EIF對照組檢出染色體異常軟指標64/3 781例(1.7%)，其中側腦室擴張<10 mm、脈絡膜叢囊腫各19例，腸管回聲增強12例，雙腎盂擴張<10 mm 14例。

2.6 其他畸形檢出情況 EIF病例組10/227例(4.4%)超聲檢出其他系統畸形，其中唇腭裂4例、腹裂2例，胝尾部脊膜膨出、泌尿系統并外生殖器畸形、永久性右臍靜脈和Dandy walker并肢體畸形各1例，除永久性右臍靜脈1例外, 9例均中止妊娠，胎兒外觀檢查結果與超聲診斷相符。

EIF對照組檢出其他系統畸形69/3 781例(1.8%)，其中全前腦12例(其中3例合并面部畸形，如唇腭裂、喙鼻、鼻位于前額和單鼻孔)，肢體畸形11例(含四肢短小、勾狀指、雙足內翻并畸形和尺橈骨發育不良等)，不明原因胎兒水腫9例(肝臟增大、腸管回聲增強、胸腹腔積液、心胸比例增大、胎盤增厚和臍靜脈增寬)，頸部水囊瘤7例(并全身皮膚水腫、胸腹腔積液和腸管回聲增強等)，唇腭裂6例，多系統多發畸形5例( 如單臍動脈、十二指腸閉鎖、后顱窩增寬、四肢短小、腦室重度擴張、腎發育不良、腎缺如、腸管回聲增強、中央性腭裂和脈絡膜叢囊腫等)，腦室重度擴張4例， Dandy walker、泌尿系統畸形和脈絡膜叢囊腫各3例，露腦和心內結構異常(左心發育不良及心內膜墊缺損)各2例，內臟外翻和面部畸形各1例。

2.7 EIF隨訪結果 EIF病例組染色體核型異常8例、Hb Barts胎兒水腫16例(Gap-PCR法基因檢測)和其他系統畸形9例中止妊娠。余194例按期來院隨訪, 其中181例(93.3%)在孕期內隨孕周增加EIF變淡、變小或消失，13例(6.7%)分娩后每3個月復查1次， 7例于3～12個月消失，其中圖2所示的患兒每4周復查超聲心動圖1次，發現EIF逐漸減弱，出生后隨訪至1歲完全消失；6例于1年后復查EIF仍存在，均位于左心室，EIF徑線為2 mm，無明顯變化， 嬰兒生長發育正常，未見臨床異常表現而中斷隨訪。

3 討論

胎兒EIF在產前的超聲探查中較為常見。其發生原因可能與心室腱索增厚、乳頭肌礦物質沉積或乳頭肌及腱索不全性穿孔有關[11]。文獻報道EIF的發生率為0.2%～9.0%[4～9]，不同文獻報道EIF發生率差異較大的原因，可能與觀察選擇的孕婦是否存在高危因素有一定關系，本研究通過對4 008例高危孕婦胎兒進行超聲心動圖篩查，EIF的發生率為5.7% ,與文獻[2]報道基本一致。對胎兒行超聲心動圖檢查一般都集中于18～22孕周，本研究顯示2 831/4 008例(70.6%)高危孕婦于18～22孕周首次行胎兒超聲心動圖檢查，胎兒EIF檢出率為5.7%(160/2 831例)，～27、～32及～40孕周首次行胎兒超聲心動圖檢查的EIF檢出率與18～22孕周差別不大，可能與樣本量較小有關。根據本研究隨訪計劃的安排，227例中33例中止妊娠；余194例均按計劃隨訪, 其中181例(93.3%)在孕期內隨著孕周的增加EIF變淡、變小或消失，另13例中7例于分娩后3～12個月消失，6例于1年后復查EIF仍存在。提示EIF是非特異性、暫短性的生理變化過程，可能不具有臨床隨訪的意義。

本研究結果顯示，EIF以單個者多見，EIF大多分布于左心室(94.7%)，EIF徑線95.2%在2～3 mm。但值得注意的是，多個EIF聚集成一個光斑或光斑在左右心室并存，應與心臟腫瘤相鑒別。

有關EIF和染色體核型異常的相關性，目前尚存不同的觀點。Huggon等[7]報道在有先天性心臟病證據或有先天性心臟病高危因素胎兒EIF與唐氏綜合征具有相關性(RR=2.9,95%CI：2.2～4.0)，Vibhakar等[5]報道高危孕婦胎兒EIF與唐氏綜合征具有中等強度的相關性(RR=4.0,95%CI:2.3～6.8)。本研究結果顯示，EIF與唐氏綜合征不具有相關性(OR=2.05,95%CI:0.80～5.25)，可能與研究人群的不同有關，本研究中EIF病例組和EIF對照組孕婦年齡≥35歲者分別有58/227例和1 112/3 781例，比例均較高，兩組唐氏綜合征風險率>1∶275的比例均超過30%，而孕婦年齡≥35歲為唐氏綜合征和其他染色體核型異常的獨立危險因素，可能是導致EIF與唐氏綜合征無顯著相關性的原因之一。同時本研究結果顯示，EIF與染色體核型異常總體上無顯著相關性，考慮也與本研究人群為高危孕婦有關。這一研究結果與文獻[8，9]的結果較為一致。

有研究顯示[5，12]，EIF聯合其他超聲軟指標可顯著提高與唐氏綜合征的相關性，但本研究結果顯示，EIF病例組聯合其他超聲軟指標僅1例胎兒染色體核型檢查診斷為唐氏綜合征，與唐氏綜合征的關聯強度有所提高(OR=5.37，95%CI：0.70～41.27)，但差異無統計學意義。考慮與樣本量較少降低了統計效能有關，值得增大樣本量進一步探討。本研究提示，當EIF聯合其他超聲軟指標時，可能會增加唐氏綜合征的風險，應行染色體核型分析。

結論：高危孕婦胎兒EIF與染色體核型異常不具有相關性，聯合其他超聲軟指標可能提示染色體核型異常的風險增高。

本研究的不足之處和局限性：①高危孕婦中有727例未行染色體核型檢查，另有456例臨床資料不完整，占研究期間連續病例的21.8%；可能對本研究分析人群產生一定的選擇偏倚；②因臨床對低危孕婦未常規行染色體核型檢查，因此無法明確EIF與低危孕婦胎兒染色體核型異常的相關性；③高危孕婦EIF篩查的孕周不一致，有1 117/4 008例在孕周≥23周進行篩查，在<23周時存在的EIF呈逐漸消失趨勢，可能會對本研究結果產生影響；④樣本量較局限，無法對孕婦高危因素進行亞組分析，待收集樣本進一步研究。

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