七氟醚復合瑞芬太尼在鼻內窺鏡手術中的應用

鄭浩，鄭瀏璞，徐旭仲，華平安，李麗伶

（溫州醫學院附屬第一醫院 麻醉科，浙江 溫州 325003）

鼻內窺鏡施行鼻腔及鼻竇手術是近年開展的新技術，但患者術中出血較多。術者用腎上腺素棉片填塞鼻腔止血可引起患者心率增快,控制性降壓是鼻內鏡手術的常用技術。瑞芬太尼和七氟醚具有起效恢復快，對人體干擾小的特點。本研究觀察七氟醚復合瑞芬太尼用于鼻內窺鏡手術的安全性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇60例雙側慢性鼻息肉、鼻竇炎患者，ASA I～II級，年齡20～50歲，體重45～70 kg。無高血壓病史、心肺疾患。隨機分為S組（七氟醚組）和P組（丙泊酚組）。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況差異無顯著性，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入麻醉準備室，常規開放上肢靜脈，監護無創血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，誘導前靜注阿托品0.5 mg。S組采用半緊閉麻醉，七氟醚誘導吸入濃度為8%，氧流量5 L/min，至意識消失（睫毛反射消失），之后進行氣管內插管。麻醉維持采用緊閉法，2%～3%七氟醚維持，氧流量0.5～1 L/mim，維持呼出氣七氟醚濃度1.0～1.2最低肺泡有效濃度（MAC），手術結束后停止吸入七氟醚，并調節氧流量至4 L/min；P組靜推丙泊酚2 mg/kg誘導，術中維持以靶效應濃度3.0～4.0μg/mLTCI泵注，手術結束后停止輸注丙泊酚。術中平均動脈壓下降超過30%或心率低于50次/min時分別給予麻黃素和阿托品適量對癥處理。兩組誘導均以瑞芬太尼效應室靶濃度3.5 ng/mL TCI泵入，患者入睡后給予維庫溴銨0.1 mg/kg靜注后經氣管插管，麻醉維持期根據血壓心率（波動超過基礎值的20%）調節瑞芬太尼以2.0～4.0 ng/mL泵入。

1.3 監測指標 常規監測ECG，SPO2，MAP，RR，HR，PETCO2；記錄誘導時間（從清醒至氣管插管時間）、蘇醒時間（停止吸入麻醉藥到呼之睜眼時間）、手術時間；術中出血量；誘導時，插管時，術前、術中息肉摘除時及術后30 min內BP、HR；記錄麻醉性鎮痛藥瑞芬太尼的用量；觀察有無惡心、嘔吐，躁動的發生。

1.4 統計學處理方法 非連續的計量資料組間比較采用t檢驗；重復測量資料應用方差成分的混合模型進行統計分析，計數資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

兩組患者誘導時間、蘇醒時間、手術時間、術中出血量、瑞芬太尼用量見表1。兩組患者術后均無惡心嘔吐、躁動發生。

兩組患者各個時間點的血壓心率變化見表2。插管時血壓心率較術前略有升高，但為一過性。兩組患者術中均無使用阿托品和麻黃素。

表1 兩組患者誘導時間、蘇醒時間、手術時間、術中出血量、瑞芬太尼用量比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者誘導時間、蘇醒時間、手術時間、術中出血量、瑞芬太尼用量比較（±s，n＝30）

與P組比： *P<0.05，**P<0.01

手術時間（min）79±31**113±40組別S組P組誘導時間（min）3.1±0.8*2.7±0.6蘇醒時間（min）5.2±2.3**7.6±3.5術中出血量（mL）102±48**214±45瑞芬用量（μg）4.2±3.7**10.2±4.1

表2 兩組患者各個時間點血壓心率變化（±s，n＝30）

表2 兩組患者各個時間點血壓心率變化（±s，n＝30）

與同組術前比：*P<0.05，**P<0.01；與P組比：#P<0.05，##P<0.01

項目MAP（mmHg）HR（次/min）誘導時77±16*81±18#74±9**72±7**組別P組S組P組S組術前87±17 89±20 82±7 79±11插管時96±13*93±16#90±10**84±8*#＃術中78±16*73±17**##69±10**62±9**##術后89±11 87±17 77±11*75±9

3 討論

鼻內窺鏡手術出血較多，常在200～300 mL左右，這樣既影響手術醫生操作，延長手術時間，也增加了術后并發癥的發生，所以鼻內窺鏡手術通常需要控制性降低血壓，以利于手術操作，提高手術精確性[1]。

七氟醚血氣分配系數低，體內無蓄積作用，不產生后遺降壓效應，起效及停藥后作用迅速消失，低血壓水平易于控制[2]，較適合用于控制性降壓。Ne mark等[3]報道,七氟醚麻醉較丙泊酚麻醉對血流動力學影響更小。本研究中，兩組患者誘導后心率血壓都較術前降低，插管后血壓心率均增高，但是七氟醚組較丙泊酚組患者血壓和心率沒有較大波動。Sepulveda等[4]發現全麻誘導七氟醚的誘導時間比丙泊酚的誘導時間長。本實驗麻醉誘導丙泊酚組較七氟醚組快，可能和患者不能很好接受面罩，配合欠佳有關。

瑞芬太尼是短效阿片類鎮痛藥，與全麻藥合用，可以提高痛閾，不僅可以減少七氟醚的用量[5]，還能加快七氟醚達到血腦平衡的速度[6]。臨床研究證明，靜吸復合麻醉是較理想的控制性降壓麻醉方法，吸入性麻醉藥在維持一定的麻醉深度時，可協同降壓。本研究中，瑞芬太尼復合七氟醚兩者半衰期均短，聯合應用優勢更為明顯，更有利于控制性降壓，能迅速調節血壓，降壓平穩，同時心率減慢，有利于增加心肌血供，降低氧耗，并可減少兩者的用藥量。兩者復合能明顯減少藥物的毒副作用，減少出血量，縮短手術時間。

總之，瑞芬太尼復合七氟醚用于鼻內鏡手術控制性降壓快速平穩，復壓迅速，易于控制，是一種安全可行、值得采用的控制性降壓方法。

[1] 吳昌竹,孫樹巖,于搏,等. 鼻內窺鏡手術并發癥及相關因素分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(8):396.

[2] Kanaya N,Hirata N,Ku rosawa S,et al. Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability[J]. Anesthesiology,2003,98(1):34-40.

[3] Ne mark MI, Shmelev VV, Simagin VIu. Comparative assessment of inhalation anesthesia with sevofluran and intravenous anesthesia with propofol for carotid endarterectomy[J]. Vestn Khir Im II Grek, 2009,168(6):66-71.

[4] Sepulveda P, Nunez G, Ramos M, et al. Comparison of rapid anesthesic induction with sevoflurane vs target-con-trolled infusion of propofol [J]. Rev Esp Anestdsiol Reanim, 2008,55(8):461-467.

[5] Sztark F, Chopin F, Bonnet A, et al. Connecyion of remifentanil needed for tracheal intubation with sevoflurane at 1 MAC in adult patients [J]. Eur J Anaesthesiol,2005,22(12):919-924.

[6] Olofsen E, Sleigh JW, Dahan A. The influence of remifentanil on the dynamic relationship between sevoflurane and surrogate anesthetic effect measures derived from the EEG[J].Anesthesiology, 2002,96(3):555-564.