前列腺增生超聲學參數與膀胱出口梗阻的相關性分析

何有華，王謙，吳道珠，陳映鶴，竺海波

（溫州醫學院附屬第二醫院，浙江 溫州 325027，1.泌尿外科；2.超聲科）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起老年男性排尿障礙最常見的病因，是否合并膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）與BPH的臨床表現、治療方法的選擇和術后癥狀的改善密切相關。尿動力學檢查是診斷BOO的金標準，但臨床上部分患者因不能排尿或排尿量少而無法應用尿動力學來判斷梗阻及其程度。我們對109例有完整尿動力學資料的BPH患者進行了有關膀胱內前列腺超聲學參數的測量，并對超聲學參數與BOO程度進行相關性分析，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組109例，均來源于2006年3月至今本院泌尿外科門診和病房，年齡55～91歲，平均68.8歲，病程0.5～28年，平均6.2年。因尿頻、排尿困難或尿潴留等下尿路癥狀就診，依據病史、國際前列腺癥狀評分、直腸指診、血清前列腺特異性抗原和超聲檢查等資料臨床診斷為BPH，排除前列腺癌、尿道狹窄、膀胱結石、糖尿病和神經系統疾病，所有病例均未接受過針對BPH的藥物及手術治療。

1.2 尿動力學檢查 采用Janus-V型尿動力檢查儀（美國Life-Tech公司），由固定1位專人進行完全性膀胱壓力測定，按照國際規范化操作步驟進行操作[1]，尿潴留者檢查前留置尿管至少一周。膀胱測壓管為F7雙腔測壓導管，每位患者重復檢查2次，取排尿較好的一次作壓力/流率分析，根據完全性膀胱壓力測定時的最大尿流率及此時的逼尿肌壓計算AG數，作為BOO程度的指標。

1.2 超聲學檢查采用Sequoia 512超聲診斷儀（美國Acuson公司），由固定1位專人進行。先行經直腸超聲檢查，取得前列腺的冠狀切面、矢狀切面、橫切面。在冠狀切面上以內腺動脈為取樣容積， 取樣容積<3 mm，聲束與血流夾角< 60°，取得清晰并連續3個或3個以上多普勒頻譜后測量收縮期血流峰值速度和舒張期血流速度，計算血流阻力指數（resistive index，RI），測量3個心動周期，取平均值。在各切面進行前列腺整個腺體和內腺的橫徑、厚徑、長徑的測量，并計算內腺與整個腺體的體積、各徑線之比及體積之比。完成經直腸超聲檢查后，改仰臥位行經腹超聲檢查，在超聲核實膀胱內尿液充盈量約在200～300 mL左右時進行膀胱內前列腺突入程度（intravesical prostatic protrusion，IPP）的測量[2]，矚患者排尿后立即通過超聲測量殘余尿。

1.4 統計學處理方法 兩因素之間相關性分析采用Pearson相關分析。

2 結果

除殘余尿量外，本研究所涉及的其他超聲學參數均與AG數呈正相關，以內腺動脈RI與AG數的相關性最好，其相關性從小到大依次為前列腺體積、前列腺橫徑、前列腺厚徑、移行帶體積、前列腺長徑、移行帶厚徑、移行帶與整個前列腺的厚徑比、長徑比、移行帶橫徑、橫徑比、移行帶長徑、TZI、IPP、內腺動脈RI（見表1）。利用內腺動脈的RI≥0.70作為BPO的判斷標準，以尿動力學檢查結果做參照，其判斷BOO的敏感性達94.2%，特異性達95.0%，用IPP≥10 mm來判斷BPO，其敏感度為89.9%，特異度為97.5%。

表1 尿動力學指標與超聲學參數的相關性分析

3 討論

良性前列腺增生癥主要表現為前列腺體積增大、下尿路癥狀和尿動力學上的BOO，三者可單獨存在，也可相互交錯，前列腺增大同時合并尿動力學證實的BOO在臨床上稱為良性前列腺梗阻（benign prostatic obstruction，BPO），所以在治療BPH前明確是否存在BPO對選擇治療方法和評估預后具有重要的臨床意義。對各種原因無法應用尿動力學來判斷BPO的BPH患者，尋找與BPO程度相關的其他非尿動力學參數具有重要的臨床意義。

本研究發現整個前列腺及移行帶的橫徑、厚徑、長徑及體積均與AG數呈正相關，各徑線參數與AG數的相關性較體積參數好，其中以前列腺移行帶長徑的相關性最好。根據流體力學的原理，排尿阻力與尿道長度成正相關，前列腺移行帶長徑值越大提示前列腺部尿道越長，尿道阻力即越大。體積參數因綜合或部分抵消了各徑線參數對梗阻的影響，超聲測得的體積是運用橢球公式求得的，對前列腺形態不規則或中葉明顯突入膀胱內者，超聲求得的體積不能準確地反映前列腺真實體積，故前列腺體積參數與BPO之間的相關性比起各徑線參數相對較差。

部分BPH患者前列腺體積增大不明顯但存在明顯的排尿梗阻，此類患者的前列腺移行帶常有不同程度的增大，移行帶直接影響著后尿道的形態和阻力。移行帶形態學參數與整個前列腺形態學參數的比值反映了移行帶在各個方向上相對于整個前列腺的改變程度，對后尿道的影響可能大于移行帶形態學參數本身。本研究發現移行帶與整個前列腺的橫徑比、厚徑比、長徑比及移行帶指數與AG數均呈顯著的正相關，其中以移行帶指數相關性最好。橫徑比、厚徑比、長徑比各自反映了移行帶在各個方向上的增生程度及增生腺體對后尿道的影響程度，移行帶指數則反映了整個移行帶的影響程度，移行帶指數越大，內腺占整個前列腺體積的比值越大，外科包膜內的壓力越高，內腺對尿道的壓迫越明顯，前列腺部尿道的阻力越大。

BPH患者前列腺腺體內壓力升高，血流阻力增加，內腺動脈的阻力指數RI增高，經尿道切除手術后RI下降[3]。前列腺梗阻的產生不僅與前列腺增大對尿道的擠壓有關,還與前列腺增生組織的成分有關，增生組織中平滑肌成分比例的增高和張力的增大也會導致出口梗阻。內腺動脈的RI也與前列腺增生的組織成分有關，增生組織內平滑肌的比例高者RI值增高[4]。由于內腺動脈的RI能夠反映增生組織中平滑肌的比例和前列腺外科包膜內的壓力，所以理論上內腺動脈的RI與BPO具有相關性。

本研究顯示內腺動脈RI和AG數呈顯著的正相關，相關系數達0.799，RI值越大BPO程度就越嚴重。若利用內腺動脈RI≥0.70作為BPO的判斷標準，以尿動力學檢查結果做參照，RI診斷梗阻有很高的符合率，其敏感度達94.2%，特異度達95.0%，我們認為經直腸超聲多普勒測定的前列腺內腺動脈RI對BPO具有很高的診斷價值。

雖然內腺動脈RI＜0.70的BPH患者合并BOO的可能性很小，但并不能排除梗阻，前列腺中葉明顯突入膀胱內的患者常有較重的梗阻，但其外科包膜內壓力的增加可能不明顯，內腺動脈RI可能也無明顯增高。本研究顯示AG數與前列腺突入膀胱內程度IPP呈顯著的正相關，證明IPP與BPO程度有密切的相關性。國外文獻報道，IPP還可作為合并急性尿潴留的BPH患者脫離尿管后能否排尿的預測因子，從另一方面證明了IPP與BOO的相關性[5]。我們用IPP≥10 mm判斷BPO也有很高的診斷符合率，其敏感度為89.9%，特異度為97.5%，準確性僅次于內腺動脈RI。

前列腺突入膀胱的程度與BPO密切相關有其解剖和病理生理學基礎[6]，正常膀胱頸呈微凹狀，這種形狀有利于排尿時膀胱頸、后尿道形成漏斗狀，膀胱內突起的前列腺形成了“球狀瓣”，阻止了“漏斗”的形成，導致排尿梗阻甚至尿潴留。從流體力學的觀點分析，排尿阻力與尿道長度呈正相關，膀胱內突起的前列腺也增加了后尿道長度，導致排尿阻力增加。

正常的逼尿肌功能是膀胱排空的基礎，長期梗阻引起逼尿肌組織結構發生損害,收縮強度減弱，不能完全克服增加的尿道阻力出現膀胱殘余尿。BPH患者殘余尿的產生提示逼尿肌收縮功能出現失代償，可能是出口梗阻的結果，也可能是逼尿肌功能原發損害所致，但不能對兩者進行鑒別。BOO與殘余尿并非簡單的因果關系,文獻報道膀胱殘余尿量的增加僅有36%體現了患者BOO程度加重[10]。本研究發現殘余尿與AG數沒有相關性，因此無法應用殘余尿來反映梗阻情況。

綜上所述，超聲測量BPH患者前列腺的形態學和血流動力學參數與前列腺梗阻程度具有不同程度的相關性，以內腺動脈RI、膀胱內前列腺突入程度的相關性較好，對判斷BPO有較高的價值，超聲檢查可以作為尿動力學檢查之外診斷BPO的補充手段。

[1] 何有華, 陳映鶴, 竺海波,等. 尿動力學檢查在前列腺增生癥術前評估中的臨床意義[J].臨床外科雜志,2006,14(6):372-373.

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