精神科保護性約束臨床路徑的建立與實施

施忠英,曹新妹,朱學勤,吳 瑛,龔 睛,陳海燕

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心,上海 200030)

臨床路徑(clinical pathway,CP)是指由醫師、護士及其他專業人員組成的專業小組,對特定疾病診斷或手術制定的有順序性和時間性的最適當的臨床服務計劃,以減少資源的浪費和延遲康復,使服務對象獲得最佳服務品質[1]。精神科患者常常因精神癥狀而導致傷人毀物、自傷、自殺和治療不合作等危險行為,為確保患者及環境安全和治療的順利進行,精神科醫護人員常常對患者采取強制性約束措施,在約束過程中可能會造成患者和工作人員的損傷,但家屬往往不理解,常因此導致醫患沖突,為了使約束過程更規范化和人性化,本研究將臨床路徑應用于精神科保護性約束護理中,旨在提高約束護理的安全性和有效性,降低醫療糾紛和意外事件的發生,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機抽取我院3個普通精神科病房,于2008年 8—12月期間入住并于入院第 1個月內經歷首次約束的患者作為對照組,共 219例,其中男102例,女 117例;年齡16～71歲,平均年齡(37.1 ±13.8)歲。診斷精神分裂癥 146例,心境障礙 52例,其他 21例。于 2009年 1～5月期間入住并于入院第 1個月內經歷首次約束的患者作為研究組,共224例,其中男109例,女 115例;年齡 17～70歲,平均年齡(35.7±13.4)歲。診斷精神分裂癥151例,心境障礙 56例,其他 17例。兩組患者均因精神癥狀所致暴力傷人、毀物、自傷、自殺、出走和拒絕治療等危險性行為而接受約束。兩組患者在一般資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 臨床路徑的內容及制定 參照精神科護理常規及保護性約束注意事項,結合家屬的需求,經查閱資料及專家指導,保護性制定約束的臨床路徑,見表1。

1.3 臨床路徑的實施 首先對研究組病房的護士長和全體護理人員進行保護性約束臨床路徑及相關約束技能的培訓。約束期間對照組患者應按常規做好基礎護理、飲食護理、病情觀察及護理記錄,研究組患者在此基礎上按制定的臨床路徑實施約束和護理。護士長負責對本病房護理人員實施臨床路徑情況進行督導、評價。

1.4 評定方法

1.4.1 首次約束持續時間 根據保護性約束巡視觀察單的記錄,按小時計算。

1.4.2 護理質量評分 包括:①基礎護理評分:根據上海市護理質控中心及上海市精神科臨床質控中心編制的護理考核標準,100分制。②護理記錄評分:根據上海市護理質控中心及表 1約束護理記錄要求 100分制。③約束期間合并癥:包括骨折、皮膚破損、肢體血循環不良如局部淤血、腫脹,按例數計算。

表1 保護性約束的臨床路徑

1.4.3 患者及家屬滿意度 根據上海市護理質控中心及上海市精神科臨床質控中心編制的護理考核標準,100分制。

1.5 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件處理。采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者首次約束持續時間比較 研究組患者首次約束持續時間平均(35.47±43.57)h;對照組患者首次約束持續時間平均(46.35±49.64)h,兩組比較差異有統計學意義(t=-2.36,自由度= 453.95,P=0.0062)。

2.2 兩組患者首次約束期間的合并癥比較 對照組發生合并癥 18例,其中骨折 1例,局部腫脹或瘀血 12例,皮膚破損 5例;研究組為 7例,其中局部腫脹或瘀血 5例,皮膚破損 2例。

2.3 兩組患者護理質量及滿意度評分 見表2。

表2 兩組患者護理質量及滿意度評分 (分,±s)

表2 兩組患者護理質量及滿意度評分 (分,±s)

組別 例數 基礎護理評分 護理記錄評分 滿意度評分研究組 224 98.70±3.52 98.51±2.37 97.87±2.58對照組 219 93.51±6.20 94.20±5.80 92.74±3.16 t值 10.886 10.279 18.129 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 實施臨床路徑的意義 臨床路徑是工作程序,也是客觀評價標準[2]。迄今為止,我國尚無精神科保護性約束的規范程序或臨床標準[3]。在實際的臨床護理工作中雖然制定了保護性約束注意事項,但具體環節缺乏明確的規定和操作程序,如實施約束前、約束期間以及解除約束時對患者的觀察、評估內容,約束的規范步驟,基礎護理及巡視記錄要求,約束記錄標準及病家對約束的知情同意等。因此通過保護性約束臨床路徑的設置和實施,制定了相關的標準和要求,從而逐步規范約束程序。

3.2 降低了約束時間 通過臨床路徑的實施,住院期間研究組患者的首次平均約束時間較對照組顯著減少,這與路徑中及時評估精神病患者的情緒及風險行為有關。自從《上海市精神衛生條例》正式實施后,雖然患者的約束或解除均根據醫囑,但實際工作中,由于護士在臨床第一線,故仍需依據護士的觀察結果。本研究要求護士在患者約束期間每小時評估患者的情緒及風險行為,依此增減約束帶的根數,并及時向醫師匯報,從而減少了以往的盲目性或過度考慮安全或缺乏對患者的人性關懷而延長了約束時間。

3.3 改善了約束護理質量 約束期間的基礎護理質量將直接影響約束患者合并癥的發生[4]。本研究在實施臨床路徑的過程中不但規定了患者約束期間的基礎護理要求,而且設置的保護性約束巡視觀察單包括了基礎護理落實情況,使當班護士從主觀上得以重視。另外,病房護士長根據評價標準每天進行督導,從而確保了基礎護理質量的提高[5]。規范的護理記錄是護士自我保護的法律依據[6],隨著醫療事故處理條例和精神衛生條例的頒布和實施,對約束這種容易引起病家醫療糾紛的護理行為,能及時、客觀、完整地做好護理記錄尤為重要。我們在約束路徑中明確了約束開始期、維持期、解除期的護理記錄標準,使護士在寫記錄時有章可循,從而降低了護理記錄中常常出現的問題。約束合并癥使患者軀體受到不同程度的傷害,是對生命健康權的侵犯,一旦發生醫療糾紛,如果侵權人過失程度低,通過民事方式解決即可,如果侵權人出現嚴重的過失,造成患者死亡或嚴重殘疾,將構成犯罪,其不僅受到刑法處罰,同時也要承擔民事責任[7]。臨床路徑的實施能使護理操作過程有預見性、科學性、標準化[8]。路徑中要求護士每 30分鐘巡視 1次,同時還說明了觀察的內容和需要落實的護理措施并及時打勾記錄,提高了護理行為的依從性,使患者約束期間的病情觀察和護理措施落實及時到位,從而減少并發癥的發生。在路徑實施前對護理人員進行了約束技能的培訓,使他們掌握了約束的科學方法,對約束患者及時評估使護士較準確地掌握患者行為的風險度,為合理使用約束帶數、適度約束以及合適的約束持續時間提供了依據,從而降低了合并癥發生的風險。

3.4 提高了患者家屬的滿意度 據有關調查顯示, 48.7%的家屬對精神病患者住院期間可能經歷約束沒有心理準備[9]。由于保護性約束是違背精神病患者當時意愿的,故患者往往會產生較強烈的反抗行為,從而被家屬理解為不夠人性化或產生誤解,甚至指控護理人員[4]。因此在臨床路徑中增加了保護性約束知情同意書,在患者入院時及時向家屬說明保護性約束的目的、必要性及程序,使家屬在充分了解的基礎上簽署同意書,從而降低了患者家屬對約束措施不理解的潛在性隱患。另外約束期間患者家屬擔心患者的心理受到傷害、軀體損傷或日常生活無保障[6],故在本研究路徑中不但要求對約束患者進行心理護理,而且對約束患者的家屬也及時做好溝通解釋工作。同時在患者約束期間護士能及時巡視觀察和落實基礎護理并記錄,這樣既有效地消除了家屬的疑慮和后顧之憂,又能在必要的時候有據可查,從而有效的提高了病家對患者約束期間的護理滿意度。

4 小結

保護性約束是精神科臨床護理的重要措施之一,如何提高約束護理的有效性安全性,是改善約束護理質量的關鍵。臨床路徑的應用有利于規范約束程序,縮短約束時間,使約束期間的巡視觀察、評估及基礎護理落實有效,降低了約束合并癥的發生,改善了病家滿意度,從而提高約束護理質量。

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