輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石后出現輸尿管狹窄原因分析

鐘華 廖開森 王斌 謝波 張心男

輸尿管結石為泌尿系結石常見上尿路結石，以往傳統外科開放切開取石手術，對患者創傷大、并發癥高發生率，住院時間長，恢復勞動力慢等。體外沖擊波碎石，碎石率低，排石困難等；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，結石易沖擊移位等。輸尿管鏡下鈥激光碎石術在臨床上發展迅速，已成為泌尿外科必備碎石技術，使輸尿管結石、腫瘤等疾病的診療得到較大提高［1-2］。然而由于輸尿管鏡為侵入性操作，難免會對輸尿管產生損傷，有文獻報道其發生率2%～5%。本文分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石后出現輸尿管狹窄的原因。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年9月至2017年9月新疆溫宿縣人民醫院及浙江省立同德醫院接受輸尿管鏡下鈥激光碎石治療的輸尿管結石患者643例。納入標準：患者均為首次接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療，具有完整的臨床隨訪資料，年齡19～86歲。排除標準：患者有輸尿管手術史或者輸尿管鏡下鈥激光碎石前已合并輸尿管狹窄患者；合并有嚴重的內外科疾病或腫瘤。所有患者均行泌尿系B超、泌尿系CT平掃檢查確診。其中男364例，女279例；年齡19～86歲，平均年齡48.8歲。上段結石91例、中段結石278例、下段結石274例。雙側輸尿管結石同時行輸尿管鏡下鈥激光碎石術63例，結石大小0.3cm×0.4cm～1.6cm×2.6cm，患者病程4d～11年，平均病程6.3個月，所有患者均有不同程度的腎積水，平均腎盂擴張（2.2±0.8）cm。

1.2 方法 患者一般采用全身麻醉或硬膜外麻醉，在輸尿管鏡引導直視下完成碎石、取石操作。鈥激光采用550μm光纖傳導光纖能量，常規光纖到達結石及肉芽包裹組織下緣部位，逐漸由遠端向近端碎石，能量一般為0.5～1.5J/10～20Hz，先予以鈥激光氣化、切割、灼燒結石下緣的肉芽、包裹組織或狹窄環，然后用鈥激光光纖抵住或壓住結石，直視下自結石中央向周邊以“蠶噬”法將結石粉碎＜2mm。較大結石可以用取石鉗鉗夾取出。術后留置雙J管2～4周，如術中出現輸尿管損傷延長至12周。

2 結果

2.1 輸尿管狹窄情況 術后共發現輸尿管狹窄患者42例，發生率6.5%。患者表現為拔除雙J管1～2個月內出現病變部位同側的腰部脹痛，相關影像學檢查未發現明確結石梗阻，但可見明顯加重的腎積水，經逆行插管造影顯示存在輸尿管狹窄；或是患者無明顯癥狀，后期多次門診復診時影像資料發現手術側腎積水逐漸加重，且無明確結石梗阻，最終逆行造影或輸尿管鏡下檢查明確存在輸尿管狹窄。其中輸尿管上段狹窄17例、中段狹窄13例、下段狹窄12例。

2.2 單個因素分析 單因素分析發現病程＞3個月、巨大結石、多發結石、嵌頓結石伴有息肉、碎石時間長、鈥激光損傷黏膜均可增加輸尿管鏡鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的發生率。

2.3 多因素統計分析 通過對這些病例分析發現；輸尿管結石病程＞3個月202例，其中術后輸尿管狹窄31例；結石＞2cm 61例，其中術后輸尿管狹窄17例；多發結石64例，其中術后輸尿管狹窄12例；嵌頓結石206例，其中術后輸尿管狹窄31例；碎石時間＞30min 83例，其中術后輸尿管狹窄16例；術中有鈥激光損傷195例，其中術后輸尿管狹窄26例。

3 討論

醫源性輸尿管狹窄的病因較多，輸尿管鏡下鈥激光碎石術是常見的導致輸尿管狹窄病因之一。無論是內鏡取石、開放取石、腹腔鏡下取石均有一定概率發生術后輸尿管狹窄。不同文獻報道發生率（3%～10%）略有差異［3-4］。本資料輸尿管狹窄發生率6.5%，與此類相關文獻報道類似。分析其原因［5-6］：（1）輸尿管結石較大者，一般＞2cm且嵌頓時間較長，術中多半可見結石周圍大量息肉形成。嵌頓結石局部輸尿管水腫，使得引導導絲極易穿破輸尿管黏膜進而引起黏膜的損傷，導致出血、感染、瘢痕形成，故嵌頓結石更易導致輸尿管狹窄。因而處理嵌頓結石應使用中央穿孔法，較大較硬的結石不應沿結石與黏膜間用較大功率碎石，在結石未打通前水流不暢熱損較大。中央穿孔法，努力把結石中央打成一個空洞，并加以擴大，石殼形成水流通暢后就不易損傷，一般結石上方輸尿管腔較粗，不易傷及管壁，但要注意快到對側時放慢速度。（2）鈥激光使用時間過長，對輸尿管黏膜會有損傷，本資料患者均為瘢痕性狹窄。鈥激光局部高熱，可造成輸尿管黏膜局部熱損傷，使用鈥激光處理黏膜息肉時，處理不當，會造成明顯輸尿管黏膜蒼白，甚至輸尿管攣縮，尤其在擊碎結石邊緣后，可見廣泛破壞的輸尿管黏膜。鈥激光在粉碎結石碎塊時，特別易損傷輸尿管黏膜，建議選擇點踩、點碎或取石鉗取出小結石。相對于氣壓彈道碎石，鈥激光碎石術后輸尿管狹窄率會有所增高。（3）輸尿管鏡操作技巧有關，輸尿管鏡屬于泌尿外科較易上手微創技術，難免對輸尿管黏膜有機械性損傷，輸尿管狹窄患者比例早期開展此項技術時明顯增多。另外未充分暴露視野，盲目進境、退鏡對輸尿管黏膜造成損傷，特別在用取石鉗取出結石時，應將取石鉗暴露在鏡子視野中央，減少對輸尿管黏膜的劃傷。（4）原結石對輸尿管黏膜造成的環形瘢痕化改變并不會因手術碎石而得以改善，本資料去除此類原結石導致輸尿管黏膜纖維組織增生導致輸尿管狹窄的病例。