腸外與腸內聯合營養支持是營養支持治療的發展方向

中圖分類號：R459.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2010)06-0252-02

營養不良是醫院內普遍存在且沒有得到充分解決的問題。能量負平衡與并發癥和死亡率的關系密切。并發癥的增加將導致住院時間延長和醫療總費用增加。盡管早期腸內營養支持是首選，但早期腸內營養支持治療往往不能為處于高分解代謝狀態下的患者提供足夠的能量和營養。當腸內營養支持治療不能滿足需要時，經腸外及時補充營養可以改善患者的營養狀態和能量負平衡，這是營養支持治療的發展方向。

1 住院患者多見營養不良

研究表明，某些醫院中住院患者的營養不良發生率高達20％以上，重癥患者營養不良發生率甚至達40％。有的患者來醫院時就已經存在營養不良，有報道稱可達30％。須強調的是，因疾病導致營養不良的患者其應激程度的增加會進一步加重營養不良。特別是重癥患者，由于他們的消耗明顯增加，加上能量需要更多，故而瘦弱也更嚴重。

不管什么疾病，住院時間與營養不良關系密切。住院時間越長，營養不良的發生率越高。而營養不良越嚴重，住院時間也越長。一項對1907名住院患者的研究表明，住院16 d以上患者的中、重度營養不良發生率是住院時間短于15d患者的3～4倍。

2 住院患者營養不良的后果

營養不良會增加住院患者的并發癥和死亡率。一項對人院72 h內709名住院患者的回顧研究發現，營養不良患者的并發癥發生率明顯高于營養狀態正常患者(分別為27.0％和16.8％。營養不良的患者更容易并發感染、心肺功能衰竭和心律失常等。能量負平衡也會增加重癥患者的死亡率。一項對48名重癥患者的研究證實，進入重癥監護室后即便僅僅1 wk的能量缺失就將增加各種并發癥和感染的發生率。

并發癥發生率的增加會進一步導致患者住院時間延長和醫療費用增加。營養不良患者均存在瘦肉組織的缺失。不管何種疾病，也不管治療方法如何，瘦肉組織的缺失都與住院時間延長相關。對巴西25家醫院709名患者的調查證實了上述觀點：營養狀態良好的患者平均住院時間為10 d，而營養不良患者為17 d。該研究還對營養不良帶來的相關費用進行了估算，結果發現營養不良患者每日的醫療費用平均較營養狀態良好患者高61％。

3 住院患者營養狀態的影響因素

非疾病因素，如缺乏適當的營養評估、監測以及低估患者的營養需要，均可造成住院患者營養不良的發生。在不少醫院，患者入院時已存在的營養不良很少受到重視，原因是入院時幾乎不進行營養狀態評估。即便發現營養不良后，往往也缺乏進一步的跟蹤和隨訪。一項前瞻性研究發現，在200名入院時即被確定為營養不良的住院患者中，僅55人在出院時進行了營養狀態的再評估。這55人中，41人(75％)的體重較人院時降低了5％～10％，余下14人(25％)的體重雖然有所增加，但仍都沒有達到正常范圍。

營養不良患者得不到適當的營養支持是營養狀態惡化的主要原因。不適當的營養支持包括：營養支持治療開始的時間晚和沒能給予充足的能量或其它營養素。特別是對重癥患者，他們的能量需要往往被低估。

大量試驗研究了重癥患者的總能量消耗。在疾病的急性期，每日能量消耗大約為25～30 kcal／kg。然而，進入恢復期或在某些患者人群如嚴重創傷和感染患者中，每日的能量消耗可能超過40 kcal／kg。不同患者的每日能量消耗可能存在很大的差別。因此，設置一個固定的營養支持治療目標是不現實的。

4 腸內營養支持治療

腸內營養支持是營養支持治療的首選途徑。與腸外營養支持相比，腸內營養支持治療具有明顯的優勢。腸內營養支持治療符合生理營養途徑，有利于恢復和維持胃腸道的功能。腸內營養支持治療比腸外營養支持更有助于降低患者的并發癥和營養支持治療的費用。

腸內營養支持治療的開始時間是決定營養支持治療效果的重要因素。對重癥患者給予早期腸內營養支持可改善患者的預后。一項對4 000名非創傷性上呼吸機的重癥患者的回顧研究顯示，上呼吸機48 h內即開始給予腸內營養支持治療能明顯降低死亡率和人住重癥監護室的時間。所以，早期給予腸內營養支持已經成為重癥患者營養支持治療的標準，并體現在多個臨床營養支持指南中。

然而，即便在經驗豐富的營養支持小組的指導下，要對重癥患者給予理想的腸內營養支持也不是件容易的事。重癥患者的腸內營養支持治療經常會因各種各樣的原因中斷，如放射檢查、內鏡觀察、手術或胃腸道不耐性等。事實上，腸內營養支持治療的開始經常被延遲的主要原因就是胃腸道不耐性。重癥患者胃腸道不耐性的發生率可達46％。腸內營養支持治療中斷和延遲的最終結果是營養的實際攝人量達不到設定的目標量。對英國和加拿大醫院重癥監護室的觀察發現，重癥患者的實際營養攝人量僅分別是處方量的52％和56％。相比之下，通過腸外營養支持途徑攝入的營養成分量要高得多。

5 腸外營養支持治療

腸外營養支持治療是指經靜脈滴人腸外營養制劑，由于容易導致并發癥，故需限制使用。例如。腸黏膜萎縮被認為是腸外營養支持治療的并發癥，可導致重癥患者腸道細菌易位和感染并發癥增加。然而，患者僅接受腸外營養支持治療，即便缺乏腸道營養1個月，腸道細菌易位仍難以見到。腸外營養支持治療的并發癥實際上是腸外營養支持治療不當所造成的，如給予的能量過多。現在認為，只要避免過度喂養，腸外營養支持治療同樣是安全、有效的。因此，當患者不能接受腸內營養支持時應當給予腸外營養支持治療。

6 腸內與腸外聯合營養支持治療

歐洲腸外與腸內營養學會(ESPEN)的重癥監護室指南明確指出，當患者通過腸內營養支持治療不能滿足營養需要時，建議補充給予腸外營養支持治療。有研究發現，在腸內營養支持治療的同時補充給予腸外營養支持治療能明顯提高能量的攝人。對49名呼吸機支持的重癥營養不良患者的臨床研究發現，給予腸外與腸內聯合營養支持治療2 Wk可以明顯提高前白蛋白水平，而單獨使用腸外或腸內營養支持治療則無明顯改善。

對補充給予腸外營養支持治療的時機目前還存在爭議。多數人贊成，如人院3 d給予腸內營養支持治療還不能達到60％的能量需要時即應及時補充給予腸外營養支持治療，以求在第4天時達到100％的營養目標量。另外，由于高血糖與重癥患者的并發癥和死亡率相關，故在給予腸外與腸內聯合營養支持治療時一定要注意使用胰島素來控制血糖水平。

7 結語

總之，營養不良仍然是住院患者不容忽視的問題，并且與患者不良的臨床預后相關。雖然腸內營養支持治療是營養支持治療的第一選擇，但腸內營養支持治療經常不能滿足患者的營養需要。給達不到營養目標量的患者及時補充給予腸外營養支持治療有助于增加患者營養攝入量并改善預后。聯合營養支持治療是臨床營養支持治療的發展方向。