醫事程序法構建的實踐和價值基礎

摘要:醫事程序法是指處理醫療糾紛、解決醫療爭議的程序法律規范的總稱。醫事程序的構建對于完善醫事法律體系具有重大的意義。日趨嚴峻的醫療糾紛是醫事程序法構建的實踐基礎，醫事程序法在糾紛本質和程序機制上有助于緩解醫療糾紛;程序公正理念是醫事程序法構建的價值基礎，醫事程序法的最終目標是建立一種邁向過程導向、以程序公正為價值基礎的醫療糾紛解決程序。

關鍵詞:醫事程序法;醫療糾紛;糾紛解決機制;程序公正

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)04-0073-02

一、什么是醫事程序法

醫事程序法是指處理醫療糾紛、解決醫療爭議的程序法律規范的總稱。

醫事程序法包括各類糾紛解決機制中的程序性法律，如訴訟、仲裁、鑒定、公證等。醫事程序法的確立，不僅擴充了傳統醫療糾紛解決機制的內容，也對囊括未來的糾紛解決機制具有前瞻性。同時更突出了各種程序法律制度之間的聯系，有利于形成整體性的醫療糾紛解決機制。

二、醫事程序法的實踐基礎:醫療糾紛及其解決

醫療糾紛已經成為常見的糾紛形態。2002年中華醫院管理學會就醫療糾紛和侵權事件的發生狀況，對全國326所醫院進行了多項選擇式的問卷調查。在被調查的326家醫院中有86%～96%的醫院發生過因醫療糾紛導致病人滯留醫院、不住院或不繳納醫療費用的現象。調查結果顯示，醫療糾紛發生率高達98.4% [1]。

因此，如何預防、緩解、遏制醫療糾紛，緩和日趨緊張的醫患關系正在成為全社會共同面對的重大課題。這不僅關系到社會的文明進步，也與每個人的切身利益息息相關。

學界一般認為，醫療糾紛是指病員或其家屬與醫療機構(醫務人員)之間，就診治和護理過程中發生的不良后果及其產生的原因在認識上不一致而導致的分歧或爭議。但這一概念具有如下缺陷:

(一)側重于現象歸納，沒有從糾紛的本質上看待醫療糾紛

糾紛的本質是一種利益對抗狀態。醫療糾紛作為糾紛之一種，其本質上也是醫患雙方的利益對抗形態。這種利益對抗體現了醫療服務之利益獲得與患者健康成本和收益權衡之間的矛盾。當患者認為其付出相應成本，而未能收獲其認為的健康收益之時，或者雖然有健康收益，但其認為成本支出太高，必然會對收取利益的醫療服務機構和人員產生不滿，當這種不滿積蓄到一定程度且無法化解之時，糾紛隨之發生。

在這種利益對抗中，尤其需要注意:

首先，醫療活動本身有易產生糾紛的特征。醫療活動與人的健康相聯系，而健康則是每個社會成員都關注的基本生存資源，一旦發生損害，產生利益對抗的幾率較大。同時，醫療活動又是一種兼具高度專業化和風險性的活動。專業化使患方難以對健康收益和成本付出作出準確的判斷;風險性則意味著患方在利益衡量時必須在成本中增加對醫療活動風險的估算，這種估算很難為患者理解。基于對健康資源的重視和利益衡量的困難甚至誤判，利益對抗在醫療活動中較其他領域更易發生。

其次，轉型社會中的各種問題也增加了醫療糾紛發生的可能性。具體到醫療衛生服務領域，一方面，由于轉型期醫療衛生改革的持續進行，醫療機構游走于營利模式和公益服務模式之間且往往由于各種原因偏向前者，以藥養醫、收費畸高等現象時有存在;另一方面，轉型期的醫療法律制度發展相對滯后，既沒有對這些行為進行合理規范，也未對糾紛前期產生的不滿進行合理疏導，以致糾紛頻繁發生，醫患關系日漸緊張，而這種現實狀況又增加了患方對成本收益考量時的盲目和沖動，進一步加劇了醫療糾紛。

因此，在承認利益對抗的客觀性的前提下，如何緩和這種對抗，或者使雙方容忍這種對抗，應當成為醫療糾紛解決的思考方向。

(二)所提供的信息偏重在實體意義上解決醫療糾紛，而忽略了糾紛解決機制本質上是一種程序性設置

從糾紛本質的角度來看，醫療糾紛的發生不僅與醫療行為的過錯或失誤相關，也與醫患之間易發生爭議的特性和具體的社會環境相關。將糾紛解決僅限于實體問題，一方面可能會將解決方案簡單化，另一方面也會產生“一切糾紛皆可通過判定真相而解決”的錯誤預判。實體解決如判定過錯是否存在、違約是否達成、賠償是否妥當等的確是醫療糾紛處理中急需解決的問題，但如何才能達成令人滿意的實體解決，甚至在實體判斷無法發現真相的時候，醫療糾紛應以何種方式終結，這些都不是實體判斷本身能夠解決的問題。

因此，我們需要引入醫事程序法。醫事程序法是對現有法定糾紛解決機制的歸納。糾紛解決機制其實質是一種程序裝置，它既會為實體性判斷的產生提供對話的場所和空間，也會通過程序設置緩解糾紛所蘊涵的不滿和爭執，在這種程序裝置中，“每一方都被要求‘全面地’考慮問題，反思他方的利益主張，而不應‘片面地’斟酌一己的得失。”[2] 更會通過程序裝置本身的有序運行吸收實體判斷無法準確達成時可能產生的不滿。就醫療糾紛而言，醫療風險的權衡、信息不對稱的平衡、患者苛求醫療服務質量的沖動，從實體本身難以作出恰當的安排，這就需要在醫療糾紛解決機制中，通過程序設置，對這些方面作出有益于實體判斷的程序安排。

三、醫事程序法構建的價值基礎:程序公正

(一)程序公正概述

醫事程序法的價值基礎是程序公正理念。最早是由美國哈佛大學教授約翰·羅爾斯于1971年出版的《正義論》中提出，是指達成某一項實體結果的過程、步驟、手段的公正 [3]。

總的來看，程序公正的標準應當包括:

第一，裁斷者的中立性。這表現為:首先，裁斷者與爭議的案件及雙方當事人無實質性聯系。其次，裁斷者無價值偏袒。前者是客觀要求，主要通過回避制度等程序性要求予以實現，后者是主觀要求，主要通過裁斷者的選任和裁判者責任制加以控制。第二，當事人的平等性。當事人平等包涵:首先，當事人地位平等，有平等的權利，承擔同等的義務。其次，程序設置平等地保護當事人的權利行使，使之機會均等。當事人平等并不排斥一定條件下的“有差別對待”，這主要是基于對資源占有處于弱勢狀態的當事人的程序性幫助，如在醫療訴訟中舉證責任分配上的區別對待等，這些差別對待本質上是彌補弱者的參與條件，使結果更趨向公正。但做出此種幫助時需要格外謹慎。第三，當事人參與原則。這是指與程序的裁斷結果有利害關系的人或其權益可能會受到裁斷影響的人均有充分的機會并富有意義的參與裁斷的過程。這種參與包括:首先，當事人決定程序是否啟動的參與權。其次，當事人有權利充分發表自己的意見、觀點，提出自己的主張及支持主張的證據，并對裁斷結果的形成有實質性的影響。再次，當事人的每項參與權都有必要的程序保障措施，剝奪參與權的行為會受到程序制裁。第四，程序理性原則。包括:首先，一致性。指程序適用應當保持一貫性，不可隨意變更。其次，公開性。指除了必要的不公開程序外(如涉及個人隱私的醫療活動)，程序應當公開而為人所知。這可以使程序進程置于大眾監督之下，增強裁斷者的責任感和公正性。最后，高效性。這是指程序應當及時終結，不可隨意拖延。

(二)醫事程序法與程序公正

程序公正理念是醫事程序法的價值基礎。程序公正理念滲透于醫事程序法的每一個程序法律環節中，是衡量這一規范是否科學和合理的標準。醫療糾紛的處理可以經由正當的程序形成公正的結果或可被接受的結果，尤其是后者，更是目前醫療糾紛中所急需的。

有學者提出轉型中國的醫療糾紛最大的隱患是不信任及其引發的暴力事件 [4]。而不信任既有由上文提及的社會環境、醫療事件本身之風險、不規范的醫事實體法律法規所導致之外，也有醫療糾紛發生后處理程序不正當所導致的問題，而由程序原因所導致的對信任的摧毀是極為嚴重的。現實中，表現為當事人既不信任由與醫療機構有千絲萬縷聯系的醫學會進行的鑒定，也不信任有強大組織優勢的醫療機構參與的行政處理和醫療訴訟，這些不信任在本質上是對處理程序本身的不信任。這與長期醫療糾紛處理程序中的忽略裁斷中立、當事人參與、當事人平等和程序理性等程序公正標準有關。因此，建立一種邁向過程導向、以程序公正為目標的正當程序是重建醫患信任、緩解醫患矛盾的合理策略。

面對日益嚴重的醫患不信任，醫療機構已經開始重視醫療糾紛的處理程序。中國醫院協會于2008年9月26日公布了《醫療糾紛處理程序》(試行)，向全社會征求意見。規定中特別強調了醫療糾紛處理程序的公開性、公正性和參與性，這至少透露了醫方意識到程序問題是導致醫患雙方激烈不信任的主要問題，也努力欲從程序問題上對醫療糾紛處理的現狀進行改造的良好愿望。然而，這樣的規定雖然體現了醫方努力的意愿和行動，但卻存在問題:(1)在法律性質和效力上處于尷尬境地。在規定中，涉及和解方式、訴訟過程和鑒定程序等本應由法律規定的內容，其效力也存在疑問。(2)因制定主體不中立招致的懷疑。由醫方單獨制定的規定在實施中，會使患方對哪怕是公正的程序形成誤解和質疑，從而影響該規定被信任的程度。因此，醫療糾紛的處理程序應當屬于醫事程序法立法的范疇，立法者應當秉承程序公正理念對其進行規定。

參考文獻:

[1]杜海嵐.遏制醫療糾紛上升勢頭——326所醫院問卷調查綜述[N].法制日報，2002-02-21(5).

[2]何兵.現代社會的糾紛解決[M].北京:法律出版社，2003:2.

[3][美]約翰·羅爾斯.正義論[M].何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會科學出版社，1988:79.

[4]徐昕，盧榮榮.暴力與不信任——轉型中國的醫療暴力研究:2000—2006[J].法制與社會發展，2008，(1):83.