早發(fā)型重度子癇前期母嬰結(jié)局臨床分析

[摘要] 目的 探討早發(fā)型重度子癇前期對妊娠結(jié)局的影響。方法 對2000年1月～2008年12月鄭州市婦幼保健院產(chǎn)科收治的早發(fā)型重度子癇前期患者(早發(fā)組)和晚發(fā)型重度子癇前期患者(晚發(fā)組)各110例的病例資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩組患者并發(fā)癥及圍生兒情況。結(jié)果 早發(fā)組子癇、HELLP綜合征、肝腎功能損害、胎盤早剝、心功能不全發(fā)生率均高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，早發(fā)組低蛋白血癥發(fā)生率明顯高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);早發(fā)組早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率均高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 早發(fā)型重度子癇前期嚴(yán)重影響母嬰健康，恰當(dāng)選擇病例，在嚴(yán)密監(jiān)測下適當(dāng)行期待治療，可改善圍生兒的結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 早發(fā)型重度子癇前期;并發(fā)癥;圍生兒死亡

[中圖分類號] R714.245 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-154-02

早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早，病情重，嚴(yán)重威脅母親和胎兒安全。如何尋找母兒雙方利益的平衡點(diǎn)、改善圍產(chǎn)結(jié)局是產(chǎn)科醫(yī)師在疾病處理中面臨的較為棘手的問題。本文通過對我院110例早發(fā)型重度子癇前期病例進(jìn)行回顧性分析，探討其對母嬰預(yù)后的影響，以降低孕產(chǎn)婦死亡率、提高圍生兒存活率。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2000年1月～2008年12月我院產(chǎn)科收治的早發(fā)型重度子癇前期患者(早發(fā)組)和晚發(fā)型重度子癇前期患者(晚發(fā)組)各110例，重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)按樂杰主編第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]，發(fā)病孕周<34周為早發(fā)型重度子癇前期，發(fā)病孕周≥34周為晚發(fā)型重度子癇前期。早發(fā)組年齡平均(30.2±3.4)歲，產(chǎn)次(1.6±0.4)次;晚發(fā)組年齡平均(29.8±3.2)歲，產(chǎn)次(1.5±0.6)次。所選患者孕前均無高血壓、腎病及其它合并癥。兩組孕婦年齡、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P>0.05﹚。

1.2 方法

1.2.1病情監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測血壓，每日尿蛋白定性試驗(yàn);血液檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜、乳酸脫氫酶(每周1～2次)、心電圖、超聲檢查、眼底檢查等。胎兒監(jiān)測包括每日胎動及胎心監(jiān)測，無負(fù)荷試驗(yàn)(NST)每日1次，超聲檢查每周1次等。自覺癥狀包括頭痛、頭暈、右上腹痛、消化道不適、視覺障礙等。

1.2.2治療方法早發(fā)型重度子癇前期患者入院時合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病情控制平穩(wěn)后及時終止妊娠。入院時無嚴(yán)重并發(fā)癥孕周<34周者，給予期待治療，治療方法包括臥床休息、地西泮2.5～5mg口服，每日3次鎮(zhèn)靜治療。硫酸鎂解痙治療，首次給予25%硫酸鎂20mL加入10%葡萄糖注射液20mL中，緩慢靜推，繼之25%硫酸鎂60mL加入5%葡萄糖注射液500mL靜脈滴注，滴速為(1～2)g/h，每日總量為25～30g;對于血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg(1mmHg=0.133kPa)者，給予降壓藥(酚妥拉明、鹽酸拉貝洛爾、硝苯地平等)。根據(jù)患者的病情、孕周及胎兒情況決定終止妊娠的時機(jī)及方式。孕34周前終止妊娠時應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟治療。

1.2.3終止妊娠指征①孕婦出現(xiàn)子癇、肺水腫、HELLP綜合征、胎盤早剝、腎功能衰竭或者兩種降壓藥物治療血壓控制仍不理想(≥160/110mmHg)。②胎兒監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎心存在持續(xù)晚期減速或者嚴(yán)重的變異減速，臍動脈出現(xiàn)舒張末期血流逆流波形，嚴(yán)重羊水過少。

1.2.4分析指標(biāo)分析兩組患者并發(fā)癥及圍生兒情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥比較

早發(fā)組子癇、HELLP綜合征、肝腎功能損害、胎盤早剝、心功能不全發(fā)生率均高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);早發(fā)組低蛋白血癥發(fā)生率明顯高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2兩組圍生兒情況比較

早發(fā)組早產(chǎn)、胎兒生長受限(FGR)、新生兒窒息、圍生兒死亡率均高于晚發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。早發(fā)組15例圍生兒死亡中有7例是死胎，其中6例因胎盤早剝引起。見表2。

3討論

3.1早發(fā)型重度子癇前期對母兒的影響

①對母親的影響:目前早發(fā)型重度子癇前期尚無統(tǒng)一的孕周界定，國內(nèi)外多數(shù)以孕34周為界進(jìn)行劃分。早發(fā)型重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病的特殊類型，其臨床特點(diǎn)與晚發(fā)型有區(qū)別，早發(fā)型重度子癇前期以發(fā)病早、進(jìn)展迅速、靶器官損害重、并發(fā)癥多為特點(diǎn)。本文資料顯示，早發(fā)組子癇、HELLP綜合征、肝腎功能損害、胎盤早剝、心功能不全發(fā)生率均高于晚發(fā)組(P<0.05)，早發(fā)組低蛋白血癥發(fā)生率明顯高于晚發(fā)組(P<0.01)。提示早發(fā)型重度子癇前期比晚發(fā)型重度子癇前期母親并發(fā)癥多且重，應(yīng)高度重視。另外對早發(fā)型重度子癇前期應(yīng)特別警惕胎盤早剝的發(fā)生，由此引發(fā)的死胎常見報(bào)道。Hall等研究了340例早發(fā)型子癇前期患者，發(fā)現(xiàn)胎盤早剝69例(占20%)，死胎2例[2]。本資料顯示早發(fā)組胎死宮內(nèi)7例，其中6例因胎盤早剝引起。因此臨床上一旦出現(xiàn)下腹痛或陰道流血時，不能只想到早產(chǎn)，應(yīng)想到有胎盤早剝的可能，及時行超聲檢查，明確診斷，及早終止妊娠。②對胎兒的影響:由于重度子癇前期基本病理變化是全身小血管痙攣。血管痙攣導(dǎo)致子宮胎盤循環(huán)障礙，胎盤灌流下降，加之子宮螺旋動脈內(nèi)皮損害及胎盤血管急性動脈粥樣硬化，使胎盤功能下降，造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、圍生兒死亡率明顯增加。陳蕾等的研究顯示，胎齡和新生兒窒息是影響早發(fā)型重度子癇前期早產(chǎn)兒生存率的主要因素[3]。本資料中早發(fā)組早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于晚發(fā)組，早發(fā)組胎兒生長受限、新生兒窒息、圍生兒死亡率均高于晚發(fā)組(P<0.01)。我們臨床工作中觀察亦發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠孕周越小，圍生兒病死率越高，提示早發(fā)型重度子癇前期圍生兒死亡主要原因是早產(chǎn)、胎兒生長受限和新生兒窒息。延長孕周至34周以上能大大提高新生兒生存率。因此無嚴(yán)重并發(fā)癥的早發(fā)型重度子癇前期患者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下施以期待治療，適當(dāng)延長孕齡是必要的。

3.2早發(fā)型重度子癇前期期待治療

早發(fā)型重度子癇前期距足月妊娠尚遠(yuǎn)，母兒并發(fā)癥多，下次妊娠再發(fā)風(fēng)險高，是產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的較為棘手的問題。對于晚發(fā)型重度子癇前期及時終止妊娠對母兒而言都是快速有效的治療方法。但對于早發(fā)型重度子癇前期，積極處理各種并發(fā)癥，適當(dāng)延長孕齡已成為公認(rèn)的治療原則。終止妊娠孕周是影響圍生兒結(jié)局的主要因素。Sibai(1994)對95例妊娠28～32周重度先兆子癇患者(排除HELLP綜合征)進(jìn)行保守治療，平均延長孕齡15.4d，結(jié)果圍生兒結(jié)局大大改善[4]。因此盡可能在保證母親安全的前提下適當(dāng)延長孕齡，以減少因胎兒不成熟而致的圍生兒死亡。在期待治療過程中母體損害可能會進(jìn)一步加重，要根據(jù)病情選擇無嚴(yán)重并發(fā)癥的病例。嚴(yán)密監(jiān)測母體的各種指標(biāo)和胎兒宮內(nèi)狀況，評估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和胎兒宮內(nèi)情況，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器受損或胎兒窘迫時，應(yīng)果斷終止妊娠。避免盲目延長孕周，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥危及母親生命安全;亦應(yīng)避免為了防止母親出現(xiàn)并發(fā)癥，盲目終止妊娠影響圍生兒預(yù)后。因此對早發(fā)型重度子癇前期的治療，需要綜合分析孕婦及胎兒兩方面的因素，選擇合適的病例，依據(jù)個體化治療的原則，適當(dāng)進(jìn)行期待治療，并應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的全身狀況，一旦出現(xiàn)重要臟器功能損害及并發(fā)癥傾向即應(yīng)終止妊娠。在保證母親安全的前提下，盡量提高胎兒的生存能力[5]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:94.

[2] Hall DR， Odendaal HJ， Steyn DW，et al. Expectant management of early onset severe pre-eclampsia: maternal outcome[J]. Br J Obstet Gynecol，2000，107(10):1252-1257.

[3] 陳蕾，楊孜. 早發(fā)型重度子癇前期及保守治療對早產(chǎn)兒預(yù)后影響因素分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(4):279.

[4] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:413.

[5] 李力. 早發(fā)型重度子癇前期對母兒的影響及圍產(chǎn)結(jié)局[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(4):246-247.

(收稿日期:2009-11-16)