和諧社會、醫療改革和商業健康保險制度創新

摘要:醫療改革是社會主義和諧社會建設的內在要求，商業健康保險是醫療改革的重要組成部分，由于商業健康保險經營的特殊性和正外部性，我們必須對商業健康保險的發展進行制度創新:商業健康保險必須專業化經營、商業健康保險的經營風險管控難題必須突破、政府必須對商業健康保險的發展扶持制度必須創新。通過這三種類型的制度創新，商業健康保險才能發揮其應有的作用，才能取得其應有的地位，醫療改革才能完成服務于和諧社會建設的目的。

關鍵詞:和諧社會;醫療改革;商業健康保險;制度創新

中圖分類號:F840.4文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)18-0084-02

一、醫療改革是和諧社會建設的內在要求

健康是人全面發展的基礎，沒有人的健康，其他一切都無從談起。改革開放以來，中國基本建立了覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系，疾病防治能力不斷增強，醫療保障覆蓋人口逐步擴大，衛生技術水平迅速提高，人民群眾健康水平明顯改善，但是，中國醫藥衛生事業發展還面臨很多突出問題:城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，公共衛生和農村、社區醫療衛生比較薄弱;醫療保障制度不健全，覆蓋面還不夠寬，保障水平較低;藥品生產流通秩序不規范，價格虛高;醫院管理體制和運行機制不完善，公立醫療機構的公益性質弱化;衛生投入機制不健全，多元辦醫體制尚未形成，政府衛生投入不足，個人負擔較重;尚未建立符合國情的基本醫療衛生制度，看病難、看病貴的問題尚未有效得到解決。工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化和生態環境變化等，都給醫藥衛生工作帶來一系列新的嚴峻挑戰。

深化醫藥衛生體制改革，探索建立符合國情的醫藥衛生體制，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，關系廣大人民群眾的切身利益，關系經濟社會協調發展，關系國家和民族的未來，是黨中央、國務院為增強人民群眾抵御大病風險的能力、保護人民群眾身體健康、促進經濟發展和社會穩定作出的重大決策，是科學發展觀，以人為本的集中體現，是建設社會主義和諧社會的內在要求。

二、商業健康保險是醫療改革的重要組成部分

一是確立了醫療保障體系整體框架。首先，新醫改方案明確“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”這樣，醫療保障體系主要包含三大部分:基本醫療保障，包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鄉醫療救助;補充醫療保險，也就是上述三種基本醫療保險的補充保險;商業健康保險，本質上，補充醫療保險也是商業健康保險的范疇。其次，明確了基本醫療保險管理主體。指出“中央統一制定基本醫療保險制度框架和政策，地方政府負責組織實施管理，創造條件逐步提高統籌層次?！薄坝行д匣踞t療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一”，這說明現在主要由衛生部門經辦的新農合業務將逐步交由社保部門統一管理。第三，強調醫療保障信息系統建設的重要性。明確“加強城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息系統建設，實現與醫療機構信息系統的對接”，以方便參保(合)人員就醫，增加醫療服務的透明度。

二是基本醫療保障范圍擴大，保障程度提高。首先，擴大保障范圍，實現全民醫保。將全國城鄉居民分別納入“城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系”，三年內參保率均提高到90%以上，并在2020年實現全民醫保。其次，大幅提高保障程度。新醫改方案“堅持廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平”。新方案醫療保險最高支付限額將提高到城鄉居民人均收入的6倍。第三，大幅提高政府投入。根據新醫改方案實施細則，三年內各級政府預計投入8 500億元，平均每年投入2 833.33億元。估計每年的新農合與城鎮居民醫保的政府補貼為1 200億元;①每年城鄉醫療救助體系支出的政府補貼為50億元①;每年對困難企業職工城鎮職工補貼為50億元。把上述三項加起來，未來三年內，政府預算用于醫保的開支每年平均至少1 300億元。

三是商業健康保險地位和作用更加明確。除了明確商業健康保險在醫療保障體系中補充地位外，新醫改方案還明確“基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫療服務由個人直接付費或通過商業健康保險支付?！蓖瑫r，“提倡政府購買醫療保障服務，探索委托具有資質的商業保險企業經辦各類醫療保障管理服務。”這樣，商業健康保險企業參與醫療保障體系建設可以更好地在很多領域發揮作用:首先，開辦基本醫療保險委托管理業務得到鼓勵;其次，開辦各類補充醫療保險業務得到政府鼓勵;第三，鼓勵與工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動，也可以與醫療救助機構、醫療慈善機構開展合作;第四，鼓勵開展各類健康保險業務。

三、商業健康保險地位和作用的發揮需制度創新

(一)商業健康保險經營必須專業化

商業健康保險在產品開發、精算定價、風險評估、醫院管理、醫療費用控制等各方面都與壽險有很大的不同(在我國，醫療保險理賠發生率為6%～8%，企業補充業務理賠發生率為25%～30%，遠遠高于普通壽險0.3%～0.4%的水平)，經營極其復雜，需要有專門的技術工具、操作流程、信息技術、運作模式和強大的數據支持。但是，目前我國政府強行經營社保補充業務，商業健康保險普遍采用壽險模式經營，一些非專業性保險公司將商業健康保險作為開拓其他業務的敲門磚，實施低價策略，對風險的特殊性缺乏足夠認識，健康保險業務(特別是醫療保險)基本上處于虧損狀態。采取這種方式經營商業健康保險，使商業健康保險經營缺乏可持續發展能力，商業健康保險起不到保障民生，促進社會和諧的作用。

由于商業健康保險業務具有的風險大、賠付率高、專業技術性強等特點，一些國家將商業健康保險業務交由專業健康保險公司專門經營，許多國家還將基本醫療保險委托給專業健康保險公司管理(如美國將老年人醫療計劃和窮人醫療計劃委托專業健康保險公司管理)。從20世紀80年代開始，歐美一些較大的傳統壽險公司主動退出健康保險市場。

從健康保險業務的經營特點和健康保險的經營實踐可以看出，我們要根據商業健康險內在經營規律要求，建立專業化的健康保險盈利模式、風險管控機制、運營管理系統、規章制度體系。開發專門支持健康保險運作的流程、風險控制技術和IT支持系統，建立專業的健康保險產品開發隊伍、兩核隊伍、醫院管理和健康管理服務隊伍，實現健康保險的專業化經營。保監會可借鑒發達國家經驗(例如，德國健康保險監管是與壽險、財險監管并列的三大監管系列之一)，設置專門的健康保險監管部門，實現對健康保險的獨立監管;通過推動《健康保險管理辦法》相關規定的細化落實，建立完善有別于壽險的制度體系，包括明確健康保險的單獨核算制度、精算制度和風險管理制度、核保理賠制度和數據管理制度等，為健康保險市場競爭創造良好外部環境。

(二)健康保險經營風險管控難題必須突破

隨著醫療體制改革的逐步深入、多層次的醫療保障體系的形成，商業健康保險的作用將得到體現。但在目前，商業健康保險卻發展相當緩慢，其根本原因是目前還沒有好的辦法控制和化解醫療費用上漲風險，這也是一個世界性的難題。由于商業健康保險的經營涉及到保險公司、醫療服務提供者和病人，三者之間存在明顯的信息不對稱，作為付款人的保險公司對病人的情況不了解，對醫生的治療過程不了解，醫療服務提供者不可避免出現道德風險與逆向選擇，發生不應該支付的醫療費用。商業健康保險功能的發揮，必須減少這種信息不對稱的程度，將逆向選擇和道德風險控制在一個較為合理的水平。這是商業健康保險存在的前提，也是醫療保障制度完善的基礎。

(三)政府對商業健康保險發展扶持政策必須突破

1.財稅政策。財政部[2003]61號文件規定，參加基本醫療保險的企業，為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從應付福利費中列支，應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本。文件實施以來的經驗表明，4%的稅前列支比例明顯不足。應將上述列支比例提高到6%。允許個人收入的6%在稅前列支，用于購買商業健康保險，以增強企業和民眾的健康保險消費意識、消費需求和消費能力。

2.產品政策。按照現行規定，健康保險產品不能有分紅功能[1]，這對醫療保險是對的，但對于長期護理保險則值得商榷。中國已經進入老年社會，而且老年人口數量越來越大。預計2010年，60歲以上老年人口總數將達到1.74 億，到2020年，中國的老年人口將達到2.48億人，老齡化水平將達到17.17%。老年人的問題將是一個重大的社會問題。老年人需要護理保險來解決老年護理，但老年人已失去賺錢的能力。年輕時積蓄一定數量的資金來解決老年護理，對老年社會將會起到穩定器的作用。

3.健康管理政策。在歐美健康保險市場上，專業健康保險公司都無一例外地通過健康管理服務，提高醫療風險管控效果，增進被保險人的健康保障。但在中國，健康保險公司對健康管理產品開發及其相關的配套政策缺乏政策支持，這會減少社會福利，使健康保險不能完全起到服務和諧社會、保障民生健康的作用。為此，保監會應出臺相關政策，鼓勵專業健康保險公司開展健康管理服務，開發銷售健康管理產品。

參考文獻:

[1]萬曉梅，朱銘來.健康保險原理及經營運作[R].廣州信平市場策劃顧問有限公司出品，2001:46.