人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的對(duì)策

[摘要]目的探討治療人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的最佳對(duì)策。方法對(duì)1998年6月～2008年10月本院收治的5例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。全部患者行徹底清創(chuàng)、使用有效抗生素或Ⅱ期置換術(shù)。結(jié)果感染均得到有效控制，平均隨訪46個(gè)月，均未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論徹底清創(chuàng)、使用有效抗生素及Ⅱ期置換術(shù)是治療假體感染的有效方法，但最好的對(duì)策還是加強(qiáng)預(yù)防。

[關(guān)鍵詞]人工；膝關(guān)節(jié)；感染；再手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-9701(2009)15-45-02

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是一種療效確切、廣泛被人們接受的治療方法。隨著TKA假體及手術(shù)器械設(shè)計(jì)的改進(jìn)，以及外科技術(shù)的提高，其成功率越來越高，10年成功率超過90％。但感染仍是TKA術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生感染，不但增加患者的痛苦，影響治療效果，而且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防感染，早期診斷感染，對(duì)每一位行TKA的患者來說都是至關(guān)重要的。筆者將本院收治的5例TKA術(shù)后感染患者的臨床資料分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組TKA術(shù)后感染患者5例，5個(gè)膝關(guān)節(jié)。其中男性2例，女性3例。年齡45～76歲，平均64歲。本組均為第1次置換術(shù)后感染，感染時(shí)間為1個(gè)月－6年10個(gè)月，平均3年8個(gè)月。本組5例中2例為雙膝置換術(shù)后單膝感染，3例為單膝置換術(shù)后感染。膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)膿腫者2例，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)皮膚竇道3例。此5例中血沉、C反應(yīng)蛋白均異常。

1.2 處理方法

本組患者均行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、臨床表現(xiàn)及術(shù)中情況進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.2.1 徹底清創(chuàng)，保留假體對(duì)1例膝關(guān)節(jié)膿腫形成者打開關(guān)節(jié)腔，見有少許濃性分泌物，予以清除分泌物外，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)肉芽及壞死組織。術(shù)中探查假體無(wú)松動(dòng)，置管用抗生素(如0.3％氯霉素溶液)。

1.2.2 徹底清創(chuàng)，二期置換對(duì)另1例膝關(guān)節(jié)膿腫形成者，打開關(guān)節(jié)腔后探查發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，遂取出假體，傷口徹底清創(chuàng)，用抗生素骨水泥墊支撐關(guān)節(jié)間隙及填塞。靜脈使用抗生素4周，口服2周。根據(jù)患者體溫、白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞分類、血沉、C反應(yīng)蛋白及傷口感染控制情況行二期關(guān)節(jié)再置換術(shù)，余3例有皮膚竇道的按上述方法處理。

2 結(jié)果

本組1例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，其余4例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。所有患者術(shù)后送檢的假體周圍組織，病理回報(bào)均為炎性肉芽組織。徹底清創(chuàng)，保留假體的1例患者經(jīng)過3次清創(chuàng)后感染無(wú)復(fù)發(fā)；徹底清創(chuàng)，二期置換的4例患者經(jīng)隨訪3年10個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 TKA術(shù)后感染的原因

TKA術(shù)后感染與多種因素有關(guān)，患者高齡、一般情況差、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、服用皮質(zhì)激素、合并慢性尿道感染等多種因素均是TKA術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。本組5例患者中4例為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，其中3例長(zhǎng)期服用激素，1例合并糖尿病并服用激素，1例年齡為76歲。手術(shù)室條件、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)中皮膚剝離程度、局部張力高低、術(shù)后引流是否充分等也是影響感染發(fā)生的因素。此外，肥胖、術(shù)后脂肪液化、血腫形成及接受免疫抑制劑和抗凝劑治療的患者也較容易發(fā)生術(shù)后感染。本組1例患者術(shù)后脂肪液化，而最終引起深部感染。

3.2 TKA術(shù)后感染的診斷

對(duì)于TKA術(shù)后感染的診斷要充分結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔查結(jié)果。(1)病史：具有上述TKA術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的患者。(2)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)障礙、切口處滲液、傷口處竇道形成等。(3)輔助檢查：①關(guān)節(jié)穿刺抽液或引流物至少有2次檢查出相同微生物；②血沉、c反應(yīng)蛋白均異常；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織病理檢查為炎性肉芽組織；④x線片示假體周圍的透亮線短期內(nèi)進(jìn)行性增寬超過2mm或假體位置偏移、有明顯的骨質(zhì)缺損者。

3.3 TKA術(shù)后感染后手術(shù)方法的選擇

對(duì)于TKA術(shù)后感染，應(yīng)早期診斷、早期處理。治療的目的是徹底清除感染和最大程度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。目前單純用抗生素治療TKA術(shù)后感染已極少見，因?yàn)槠涓弊饔每梢鸺?xì)菌耐藥及長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的毒性反應(yīng)，使其適用于極少數(shù)的TKA術(shù)后感染的患者。因此，手術(shù)方法就成為TKA術(shù)后感染的主要治療方法。

現(xiàn)在的手術(shù)方法有：(1)清創(chuàng)，保留假體：適用于早期低毒感染，尚未出現(xiàn)骨感染跡象，假體無(wú)松動(dòng)者。清創(chuàng)應(yīng)清除所有失活組織及異物，取活檢病理及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素至少4～6周。必要時(shí)可連續(xù)清創(chuàng)，直至傷口愈合，感染治愈。(2)清創(chuàng)，一期置換術(shù)：其具有住院時(shí)間短、傷口瘢痕及關(guān)節(jié)僵硬程度輕的優(yōu)點(diǎn)，但一期置換術(shù)不能徹底清除感染的隱患，不能應(yīng)用足量的抗生素，治愈率差。(3)二期置換術(shù)：20世紀(jì)80年代以后北美學(xué)者的研究顯示，假體二期再置換成功率在90％～96％，認(rèn)為二期再置換是治療TKA術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)做法。二期置換包括三步驟：①?gòu)氐浊宄袤w及所有骨水泥；②靜脈使用抗生素4～6周，應(yīng)用含敏感抗生素的骨水泥珠或間隔墊；③明確感染被清除后植入新假體。(4)關(guān)節(jié)融合術(shù)：以上方法禁忌者可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)，可清除感染，使膝關(guān)節(jié)達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)，但關(guān)節(jié)功能喪失。(5)關(guān)節(jié)離斷術(shù)：對(duì)于使用抗生素?zé)o效，膝關(guān)節(jié)功能不可修復(fù)者，可考慮選擇此種術(shù)式。

4 小結(jié)

盡管目前對(duì)于TKA術(shù)后感染的治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但我們認(rèn)為通過徹底清創(chuàng)、選擇有效抗生素及二期置換術(shù)，能有效防止感染復(fù)發(fā)，提高感染的治愈率。同時(shí)，我們l認(rèn)為對(duì)TKA術(shù)后感染最好的對(duì)策還是預(yù)防。對(duì)于預(yù)防TKA術(shù)后感染，我們采取如下措施：(1)手術(shù)前詳細(xì)查體，排除急慢性感染病灶；(2)術(shù)中使用皮膚保護(hù)膜；(3)術(shù)前和術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素；(4)加強(qiáng)手術(shù)室間的空氣凈化；(5)術(shù)中可選擇使用抗生素骨水泥等。